张希明

乳腺癌是一种最常见的癌症[1]。乳房切除术是改变患者形象的手术，术后患者的舒适度和疼痛控制有助于提高术后早期肢体理疗的人数[2]。此外，有人认为术后早期疼痛可能会发展成乳房切除术后的慢性疼痛综合征[2]。较严重的术后疼痛可能导致慢性疼痛，发生焦虑和抑郁症。本研究分析罗哌卡因用于乳腺癌术后伤口渗透与腋窝淋巴结清扫手术的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2006年3月～2011年3月接受乳房切除术和腋窝淋巴结清扫手术的患者。所有患者接受乳房切除术和腋窝淋巴结清除术（Ⅱ级），不论肿瘤阶段均被列入研究。精神迟缓和精神疾病干扰疼痛的感知被排除在研究之外。所有患者获得书面知情同意书。

1.2 罗哌卡因的应用 甲磺酸罗哌卡因注射液（国药准字H20051520，浙江仙琚制药股份有限公司）。患者被随机分配为两组，术前皮下TLA的渗透组和伤口浸润（POW）组。患者随机接受100mL皮下的局部浸润，由0.9%生理盐水80mL和20mL 0.2%罗哌卡因（40mg卡因）；或者术后伤口缝合之前POW 20mL 0.2%（战俘）卡因。局部麻醉是在患者全身麻醉前提下，在此之前的皮肤切口做出永久性标记。20mL的注射器连接到20G脊髓针用于渗透液。渗透100mL，50mL渗透到乳房床，每到20mL进行优势和劣势的乳房皮瓣切除术，最后的10mL到腋窝区域。

对于随机接受伤口渗透的患者，20mL的0.2%罗哌卡因（Naropin®）浸润到伤口上，在相等平均剂量关闭之前使用23G的针。所有病人术后镇痛均采用布洛芬400mg/8h。同时口服三硅酸镁（Gelusil®）。PRN/对乙酰氨基酚的基础上，患者给予1g的扑热息痛以镇痛。

所有患者术前评估，并获得全身麻醉和气管插管。患者没有收到鞘内或硬膜外药物。手术持续时间以分钟计算，直到关闭切口。

1.3 疼痛的评估 采用视觉模拟疼痛评估量表（VAS）评分系统，每天早上查房时进行。VAS评分的结果不告诉病人。肩外展角度也每天在同一时间进行分析。每天绘制引流图，如果24h引流液≤20mL则将引流液丢弃而继续引流。引流于第7d被取消。为了更方便地分析数据，只从第3d的数据进行了分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件包进行统计分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用95%的置信区间。组间比较使用t检验。计数资料的结果采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义，以P＜0.01为有显著性差异。

2 结果

2.1 研究对象一般情况 两组的平均年龄分别是(54.24±4.33)岁和（53.54±4.56）岁，两组间一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。具有术前肿大局部浸润（TLA）的手术时间比无TLA的手术时间短（P=0.02）。见表1。

表1 研究对象的一般情况

2.2 术后第1～3d指标的情况 虽然TLA浸润组术后肩外展角度第1d和第3d更广，但差异没有统计学意义（P＞0.05）（表2）。平均腋窝漏输出差异也没有统计学意义（P＞0.05）（表3）。两组间乳房引流量的差异也没有统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表2 两组间平均肩外展角

表3 两组的平均腋下漏

表4 两组的平均乳房漏

2.3 两组漏腋窝和乳房漏平均天数 术前TLA浸润组比POW的腋窝漏早一些（P＜0.05），术前TLA浸润组平均为（5.43±3.45）d，而伤口边缘浸润平均为（6.87±3.43）d（表5）。

表5 漏腋窝和乳房漏平均天数（d）

2.4 术后第1～3d两组的视觉模拟评分（VAS）结果显示，VAS评分在术后的第1～3d，差异没有统计学意义（P＞0.05）（表6）。

表6 视觉模拟评分（VAS）评分比较

3 讨论

为了有效地进行术前麻醉，麻醉剂剂量必须能够防止手术导致的切口和炎症损伤的中枢兴奋。因此术前必须有一个快速足够的麻醉前诱导，以及足够的麻醉持续时间。开始给予罗哌卡因是1～5min，持续时间是692～793min，当皮内注射未经稀释的麻醉药时。研究显示[3]罗哌卡因在肿胀麻醉的持续时间，即发现没有疼痛的平均时间最多30h。而15.6h的麻醉时间应足以应付乳房切除手术及其术后的疼痛。因此，罗哌卡因是一个理想的麻醉剂，虽然目前没有术后24h镇痛的研究。

来自德国的研究小组发现，20mL皮下注射7.5mg/mL的罗哌卡因（150mg）能有效地减少乳房切除与腋窝淋巴结清扫手术患者的痛苦，罗哌卡因组VAS评分较低，也减少术后静脉阿片要求。有研究[4-5]发现给予0.3mL/kg、3.75mg/mL卡因的VAS评分并显著差异。这两项研究的结果应谨慎解释，因为两者都是小样本研究，研究的结果相互矛盾，可能是因为相对低剂量罗哌卡因（65mg与150mg），不足以影响术后疼痛。

本研究主要目的是评估术前TLA的浸润在和POW在乳腺癌手术局部麻醉的效果。两组间将会有一个麻醉剂分布的变化。虽然罗哌卡因的推荐剂量为2～225mg，然而有研究表明[6]，300mg卡因在37例腹股沟疝修补术能显著减少术后疼痛。此外，术后第7d患者疼痛评分显著降低，病人的满意度更高。据推测该研究由于高剂量镇痛剂的使用，能产生更长的术后镇痛时间。

其他使用低剂量罗哌卡因的研究[7-8]如200mg（腹股沟疝）和175mg（胆囊切除术）只表现出术后6h剂量依赖性的疼痛减少。因此，低剂量可能不会持续足够长的手术。然而，罗哌卡因增加剂量超过300mg可能没有术后方面镇痛的差异。有研究表明[9]300mg或350mg在术后镇痛的差异并没有统计学意义。

本研究两组术后第2d VAS评分较高。这种疼痛的增加是由于患者开始做术后早期肢体理疗。然而术后第2d肩外展的平均角度没有体现，而表现在从术后1～3d稳步提高。因此，虽然病人术后第2d似乎经历更多的痛苦，却丝毫不影响他们的肩外展。

虽然没有患者感知术后中度或重度疼痛，（平均VAS大于100mm）。本研究术后立即平均VAS30mm，但直至术后24h稳定下降，病人期间无疼痛。此外，VAS超过30mm病人才被给予镇痛治疗。然而，1例病人术后第2d前均没有埋怨任何术后疼痛。

疼痛感是个人经验，有许多影响因素，包括遗传、环境和文化因素。疼痛体外研究表明[10]，罗哌卡因减少血小板功能，减少血小板聚集，这会影响凝血功能，在理论上可以增加漏输出，增加形成血肿。本研究中无患者发展成血肿。此外，腋下漏在TLA浸润组比在伤口渗透组明显早一些。所有上述可以归结为罗哌卡因的血管收缩功能。研究表明[1]，罗哌卡因能够减少52%～54%的皮肤血流量，与布比卡因和生理盐水增加了在体外皮肤血流量的功能相反。研究表明，罗哌卡因诱发血管收缩，使其成为理想的肿胀麻醉药物。肿大的液体收缩微血管，可能减少出血和手术后的浆液性分泌物，这也解释手术持续时间较短。在这项试验的研究中，术前卡因肿大浸润，有利于在较短的时间操作和早期去除腋下漏。持续时间较短的手术是最有可能由于皮瓣而容易创造作为一个水分离的结果肿胀液。早期去除腋下漏的原因是罗哌卡因影响血管收缩。

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