宗登伟 郭晨阳 黎海亮 肖金成 胡鸿涛 程洪涛

肝脏是结直肠癌最常见的转移器官，结直肠癌术后肝转移的发生率为30%左右[1-2]。根治性切除是其治疗的最佳手段，但只适合于10%～20%的患者[3]。相对于静脉化疗，肝动脉化疗栓塞及肝动脉内留置导管能够提高结直肠癌肝转移的疗效，但是对于乏血供转移瘤效果不理想，并且有一定的并发症[4]。研究证明射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)对于原发性肝癌效果显著，而对于结直肠癌肝转移癌的临床研究较少。本研究旨在评价RFA治疗结直肠癌肝转移的效果并探讨其临床应用价值[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集本院2008年3月至2009年3月56例结直肠癌术后肝转移患者的临床资料，全部患者病理活检确诊。其中男31例，女25例；年龄22～80岁，平均(56±10)岁；肿瘤最大径1.5～10.0cm，平均(4.5±2.2)cm。其中单发转移灶35例，多发转移21例，共98个病灶。患者均为结直肠癌术后肝转移全身化疗失败或无法耐受，且无其他脏器转移证据者。全部患者均于治疗前详细告知治疗方案并取得知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 RFA术 RFA全部采用经皮途径在气管插管静脉复合麻醉下完成，均采用CT定位。98个病灶均采用美国RITA多极射频针治疗。RFA术后心电监护6h，同时给予保肝、抗炎、对症、支持治疗。术后第2天复查血常规，第5天复查肝功能和血常规。对多个病灶者，部分患者采用RFA分次逐一治疗。

1.2.2 随访及后续治疗 术后每个月行肿瘤标志物及肝功能、血常规检查，每3个月行上腹部双期增强CT扫描1次。根据治疗后病灶的影像表现将患者分为完全消融组和部分消融组。完全消融组不再行任何治疗，继续影像检查随诊观察。部分消融组或随访过程中发现肿瘤局部残存或复发者，在可能的情况下仍行RFA治疗。如无法行RFA，则行血管内介入治疗。本组随访终点为患者死亡或随访满36个月。

1.2.3 统计学方法 利用SPSS 18.0统计分析软件，分别计算两组1、2、3年生存率，用Kaplan-Meier方法对全组及2个亚组的生存期进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 本组56例患者中，完全消融组32例，经过1次或多次(最多5次)治疗后达到完全去除局部病灶（图1）；部分消融组24例(部分去除病灶)(图2)。术后对患者随访10～40个月，平均(25±10)个月；死亡33例，至随访截止存活23例；中位生存期为27个月(95%可信区间24～32个月)。至观察终点1、2、3年生存率分别为80.4%(46／56例)、71.4%(40／56例)、41.1%(23／56例)。病灶完全消融组和部分消融组的3年生存率分别为68.8%(20／32例)和4.3%(1／24例)，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2 并发症及术后反应 本组1例患者RFA术后发生左上肢无力，考虑为麻醉体位时患者双手位于头侧时间过长，左侧臂丛神经受损所致，给予神经营养药物及辅助功能锻炼，6个月后恢复正常。该患者术后3个月上腹部双期增强CT扫描示病灶完全消融。1例患者术后1天出现腹痛、便血，消化道造影显示十二指肠穿孔，转外科手术治疗后痊愈。该患者术后1个月上腹部双期增强CT检查显示病灶边缘局部复发，行125I粒子植入，术后21个月死于肿瘤扩散。1例患者病灶位于肝脏边缘，术后1天出现上腹部疼痛，血压持续下降，增强CT提示肝内出血，急诊外科手术止血及切除病灶，病理提示为坏死组织，未发现肿瘤细胞。该患者术后痊愈，随访至今肝内无肿瘤病灶。其余患者无并发症发生，常见术后反应为：疼痛、发热，给予对症处理后均于术后1周内明显缓解。

3 讨论

注：图1 患者，男，45岁，右半结肠腺癌术后2年，CT显示肝内占位，病理活检为结肠腺癌肝转移，1次射频消融后病灶完全消融，随访36个月无复发。

结直肠癌术后肝转移往往进展迅速，如局部病灶不加以控制，会很快导致致命性的并发症。单纯全身化疗对肝转移癌的疗效不理想,难以有效延长患者的生存期[6]。针对无手术切除指征的结直肠癌术后肝转移癌肝脏局部治疗方法包括：TACE、经皮RFA、经皮无水乙醇注射、经皮125I粒子植入、经皮冷冻消融、经皮微波治疗等。每种治疗方法各有利弊[7-8]。RFA是利用高频电流使组织离子随电流变化的方向产生振动，从而使电极周围组织离子互相摩擦产生高温，使组织脱水、碳化而起到治疗肿瘤的目的[9]。国外已有研究表明对于单发结直肠癌肝转移，手术切除组3年生存率与RFA组比较，差异无统计学意义[10]。

肝脏是结直肠癌最容易转移的器官，也往往是唯一转移部位。因此，部分患者可行根治性治疗。外科手术创伤大，术后并发症高，住院时间长，花费高，RFA是一种较好的治疗方法。所有患者均采用气管插管复合麻醉，避免了患者因疼痛不能耐受的情况，本组患者完全消融达到57.1%（32例），与外科手术无差异，但并发症发生率明显下降。1例出现左侧臂丛神经损伤，考虑体位引起。以后所有患者先摆体位，患者感觉舒适能耐受后再行全麻后未再出现此类损伤。1例患者病灶靠近十二指肠，对于此类患者，RFA结合125I治疗会更安全。1例出血患者病灶位于肝脏边缘，对于此类患者，RFA后要密切观察，一旦出血，应及时外科手术治疗。

结直肠癌术后肝转移RFA治疗的引导方式包括B超引导和CT引导，各有优缺点[8]。B超可以实时监测射频针进入肿瘤内，但由于RF针尖周围的高热量导致组织回声的变化，会直接影响病灶的观察。同时B超难以观察到每个针尖的确切位置，可能造成病灶周围脏器的损伤，如穿孔、出血等[11]。CT引导的优势在于在整个射频过程中可以观察RF针尖的确切位置，利于布针方位的调整。但CT引导需要患者呼吸动作的很好配合。一些特殊部位如肝脏S8区域的肿瘤，由于靠近肋膈角，有肺脏的干扰，活动度较大，为CT引导带来极大的困难。本组患者均采用CT引导，对于呼吸影响较大部位病灶，采用利用呼吸机暂时停止患者呼吸，穿刺后恢复呼吸，均未受到呼吸影响。

RFA的特点是创伤小、恢复快，可重复治疗。对于部分多发病灶，也能达到完全消融。本组1例患者肝内5个转移灶，经两次治疗后病灶完全消融。15个月复查原消融部位无活性，肝内又出现2个新病灶，再次治疗后完全消融，随访27个月仍存活。既往认为单个病灶直径大于5cm往往不能完全消融。本组3例患者，最大病灶分别为5.5cm、6.4cm、8.5cm，分别经过2次、3次、3次治疗后完全消融。随访局部均无复发。取得良好治疗效果的关键是能达到局部病灶的完全消融。本研究完全消融组与不完全消融组68.8%(20／32例)和4.3%(1／24例)，差异有统计学意义(P<0.01)。

注：图2 患者，男，55岁，直肠腺癌术后6个月，CT显示肝内占位，病理活检为直肠腺癌肝转移，因转移灶靠近肝门，无法完全消融，患者21个月后死于肿瘤多发转移。

综上所述，RFA可以有效控制结直肠癌术后肝转移癌局部病灶的发展，延长患者的生存期。能够达到治疗后病灶的完全消融是疗效的关键。同时，RFA毕竟是局部治疗，结合基因检测及药敏实验，与分子靶向药物治疗的结合是以后进一步研究的方向。

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