李长海 张希全 董戈

髂静脉受压综合征（iliac vein compression syndrome IVCS）是左髂总静脉受到右髂总动脉及腰骶椎的压迫和静脉内粘连结构形成，引起下肢和盆腔的静脉回流障碍，产生一系列临床症状和体征。在患者手术或活动减少时或其他未知因素导致凝血异常时可继发血栓形成而使临床症状及体征加重。对髂静脉血栓比较公认的有效的治疗方法就是抗凝和溶栓，但仅单一的抗凝和溶栓不能迅速消除血栓，难以有效地避免深静脉血栓后综合征的发生。我们回顾性分析从2002年7月至2011年6月在我科就诊的214例左髂静脉受压综合征合并左下肢深静脉血栓的患者进行了包括下腔静脉滤器置入、动脉留置导管溶栓、血栓机械性血栓碎吸、髂静脉球囊扩张、支架置入等综合介入治疗，取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 IVCS并发左下肢深静脉血栓形成患者214例，男20例，女194例；年龄24～80岁，平均(49±16)岁，发病至就诊时间1～30d，平均(5.8±8.1)d。主要临床表现为突发患肢肿胀、疼痛，活动受限，浅静脉曲张或显露。其中剖宫产术后21例，外科术后90例，长期卧床者49例，大量使用止血药物4例，无明显诱因者50例。214例均行彩色多普勒超声检查及左髂股静脉造影明确诊断。

1.2 治疗方法

1.2.1 下腔静脉滤器（inferior vena cava fiter ,IVCF）植入 经健侧股静脉插管血管造影(DSA),明确右肾静脉开口位置及下腔静脉有无畸形、血栓等，用输送器将IVCF放置于右肾静脉开口下方0.5～1.0cm处。

1.2.2 下肢动脉留置导管溶栓治疗 经健侧股动脉穿刺，在超滑导丝引导下，经穿刺点插入4Fcobral导管，将导管插入患侧动脉上1～2cm处，固定导管，肝素盐水封管，定时向导管内泵入尿激酶。

1.2.3 髂静脉球囊扩张及支架植入术 214例患者行机械性血栓碎吸后，DSA显示髂静脉受压及狭窄或阻塞，经患者同意后行PTA治疗，PTA后常规行髂静脉支架置入治疗。

1.2.4 血管腔内机械性血栓碎吸 于患肢股静脉穿刺插入8～9F导管鞘，经鞘引入8～9F大腔导引导管并插至血栓处。用60mL注射器抽吸保持负压连同导管一起抽出体外，冲洗导管后重新插至血栓处，反复抽吸数次，直至全段血管完全开通。

1.2.5 术后处理 术后继续向动脉导管内持续泵入尿激酶，60U/d，同时给予低分子肝素抗凝治疗，同时应用活血化瘀、改善循环、消肿等治疗7天，待病情改善后拔除动脉导管，口服华法林，待华法林起效后停用低分子肝素。定期监测凝血指标，控制INR在 2～3之间， 抗凝治疗疗程大于6个月。

1.3 疗效判定标准[1]⑴痊愈：症状消失，彩超示深静脉壁光滑、无血栓；⑵显效：症状明显缓解，彩超示深静脉通畅，但壁不光滑，血管内径>70%；⑶有效：症状缓解，肢体略消肿，彩超有血栓残留，血管内径<70%；⑷无效：症状及深静脉彩超无改善。

1.4 统计学方法 用SPSS13.0统计软件进行分析，对治疗后1周、2周及4周的有效率进行分析，统计学方法采用t检验，可信区间取95%，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

214例患者术后1周总的治疗有效率为97.2%，术后2周治疗有效率为98.6%，术后4周治疗有效率为100%（有效率如表1所示）。平均住院时间为8天。患肢肿胀、疼痛均于介入治疗后1～2天开始消退或减轻。置人IVCF包括: Bard IVCF151枚，Braun IVCF63枚,IVCF置人后均未发生症状型肺栓塞。214例机械性大腔导管血栓碎吸治疗，96例抽吸出血栓约2～4g，118例抽吸出血栓约5～10g，失血量约50～200mL。214例髂静脉狭窄者有65例行髂静脉球囊扩张术治疗，术后狭窄明显改善。149例球囊扩张后狭窄改善不明显者，同期行髂静脉支架植入术治疗。术后造影显示髂静脉均通畅。术后留置动脉导管4～7天，3例因患者活动过度致导管被折，尿激酶无法注入，取出后重新进行动脉导管植入术。

3 讨论

下肢静脉的功能正常，依赖于整个下肢静脉系统的结构和功能正常，包括肌肉泵、通畅的静脉流出道、单向开放的深静脉和交通静脉瓣膜等。髂静脉血栓形成后的基本病理变化是血液回流障碍，深静脉淤血高压，继而瓣膜关闭不全，深静脉部血高压进一步加重，肌肉泵射血指数下降，残余容积增加，交通静脉瓣膜遭到破坏，足靴区皮肤营养障碍，最终发生溃疡[2]，髂静脉血栓形成再通的可能性甚微，尽管盆腔和腹壁将会出现一些代偿性侧支循环，但这些侧支大多迂回扭曲，而且无静脉瓣膜，不足以改善深静脉淤血高压状态，在人体直立时更是如此。因此应当在患肢髂静脉远端的深静脉瓣膜功能尚未被破坏之前处理血栓。目前国际通用的抗凝溶栓治疗，症状缓解慢，病变难以短期消除，不但延长了治疗周期，有造成瓣膜损害之虞，而且由于需要二期治疗，增加了患者的痛苦及治疗费用。有报道其血栓完全溶解率在21%～32%，大多数仅能部分溶解，近期33%～65%的患者症状缓解，22%～52%遗留血栓后综合征。特别是对病情超过10天的下肢静脉血栓形成患者，靠抗凝溶栓致使下肢深静脉在通的几率微乎其微，长期血栓形成反而造成了静脉瓣膜关闭不全。手术取栓是惟一能在短时问内快速清除血栓的方法。血栓清除后，深静脉内压力随之快速降低，肿胀缓解，渗出的组织液重吸收，间质内纤维沉积减轻，更为重要的是及早手术可以保护瓣膜从而避免血栓演变过程造成的损害。取栓联合腔内成形治疗DVT，不但可以快速清除血栓，恢复正常的血液回流通道，短期内迅速缓解症状，有效地预防肺动脉栓塞(pulmonaryembolism，PE)，而且可以避免肢体过度肿胀带来的并发症，如皮肤水泡、静脉性肢体坏疽等，同时又可以通过术中造影清晰了解病变血管情况，为腔内治疗提供依据，从而使病变一期治愈。本法对股青肿患者尤为适用。经随访观察，本方法治疗DVT疗效肯定，可有效预防PE，早期恢复髂股静脉血流和保护静脉瓣膜功能，降低相关并发症。因此我们认为取栓联合腔内成形是治疗DVT的有效方法，可能是今后治疗DVT的方向。

表1 综合介入治疗后1周、2周、4周随访结果

大部分下肢深静脉血栓形成的过程自下而上慢慢蔓延的，髂静脉血栓一般伴随着膝下静脉血栓的形成。由于手术及取栓导管的局限性，不可能对每一支特别是膝下静脉支内的血栓都能取彻底，因此溶栓成为了弥补手术取栓不足之处的最好选择。静脉溶栓一般是经足背浅静林穿刺注入溶栓剂，但该方法在实际应用中存在不足之处，比如患肢高度肿胀时往往很难找到可供穿刺的浅静脉，还有自浅静脉穿刺注入的溶栓剂回流途径有限，无法溶解非回流途径静脉中的血栓，若主要回流途径受阻，则在近心端深静脉血栓处较难达到有效的药物浓度。而动脉保留导营溶栓剂解决了此类患者的静脉入路问题，同时又增加了溶栓剂回流至近心端血栓处的途径。髂静脉压迫综合征合并下肢深静脉血栓形成患者，即便是急性血栓形成，也往往累及髂总静脉近端，本组资料中有4例血栓蔓延至下腔静脉内，这时从对侧股静脉插管行逆行接触性溶栓很困难。即使髂总静脉未被累及，若捕管过深，既增加了插管难度又容易损伤静脉瓣膜，而静脉瓣膜功能是否保护好是决定患者血栓后综台征（慢性深静脉功能不全)发生机率高低的关键因素[1-2]。而动脉保留导管溶栓法属顺行性溶栓，可以有数地保护静脉瓣膜功能，降低后遗症的发生机率。本组资料结果也表明，包括动脉留置导管溶栓治疗在内的综合介入治疗，可使左髂静脉狭窄合并左下肢深静脉血栓患者1周的有效率达97.2%。

取栓治疗之前常下腔静脉滤器植入可有效拦截下肢深静脉血栓脱落，避免肺动脉栓塞[3-4]。本组患者在血栓碎吸之前常规行下腔静脉滤器植入术治疗，未见有肺栓塞发生，也无滤器移位、穿孔等并发症，证明下腔静脉滤器植入能有效预防肺动脉栓塞，而且操作简便易行，并发症少。

本组患者1周左右的有效率即达97.2%，随着抗凝的进一步加强，患者在1个月左右的时候有效率即能达到100%。可见，左髂静脉受压综合征合并左下肢深静脉血栓的患者行下腔静脉滤器置入、动脉留置导管溶栓、血栓机械性血栓碎吸、髂静脉球囊扩张、支架置入等综合介入治疗，是安全有效的，值得推广。

[1]郭金和,滕皋军,何仕诚,等.下腔静脉滤器置人后达剂量尿激酶溶栓治疗下肢深静脉血栓形成[J].中华放射学杂志,2002,36(10):908-910.

[2]Negus D.Venous return from the lower limb muscle pumps:normal and disorders function.In Negus D.(editor):Leg Ulcers:A practical approach to management British Library Cataloguing inPublication Data.1991.27.

[3]张红璇,詹如冰,赵国江,等.肺栓塞诊断及治疗分析[J].中华急诊医学杂志,2003,12(9):625-626.

[4]Kolbel T,Alhadad A,Aeosta,et a1.Thrombus embolization into IVC filters during catheter-directed thrombolysis for proximal deep veflous thrombosis[J].Journal of Endovascular Therapy,2008,15(5):605-613.