罗勇 张力 王伟 黎兴建 袁武 陈剑

心脏瓣膜病特别是年龄超过50岁者，合并冠心病者并不少见，而冠心病者也可能同时伴有瓣膜损害，近年来此类患者明显增加，常需同时行瓣膜手术和冠状动脉旁路移植术（CABG）。心脏瓣膜病变和冠心病均能导致心功能受损，因心脏瓣膜损坏使心脏负荷增加，心脏增大，心肌耗氧量增加；同时因冠状动脉供血受限，心肌氧供不足，必然加重心肌的损害。此类患者术前一般情况及心功能较单纯病变者差，手术和围术期处理有一定的特殊性和复杂性[1]。现将我院2006年1月～2011年12月此类病例共47例总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共47例，其中男35例，女12例；年龄55～76岁，中位年龄68.3岁。46例患者术前冠脉造影发现冠状动脉病变需手术处理，1例58岁女性升主动脉夹层动脉瘤，患者术前因故未行冠状动脉造影检查，行升主动脉及主动脉瓣置换术毕不能停体外循环机，探查见左心收缩无力，前降支近段明显斑块而急行CABG。冠状动脉单支病变4例，2支病变14例，3支及以上病变29例；合并有心绞痛发作30例，高血压39例，有慢性肺部疾病史14例，肺功能轻度受损30例，中度受损12例，重度受损经肺功能锻炼后为中度受损者5例，高脂血症31例，糖尿病28例，肾功能不全15例，心房纤颤14例；左心室射血分数（EF）0.30～0.64，平均（0.53±0.13）；心功能（NYHA）Ⅱ级35例，III级9例，Ⅳ级3例。

1.2 手术方法 手术经胸骨正中切口，44例应用大隐静脉，42例应用左乳内动脉做桥血管，1例使用左侧桡动脉作为桥血管。其中43例全部远端桥血管吻合在心脏不停跳下完成，2例部分桥血管吻合在心脏不停跳下完成，然后在体外循环下心脏停跳下后完成全部远端桥血管的吻合，2例在心脏停跳下完成所有桥血管吻合。所有远端吻合均完成后再行心脏瓣膜手术。二尖瓣成型采用爱德华C型软成型环，瓣膜置换使用圣约达人工机械瓣膜或爱德华生物瓣膜。手术时间140～390min，平均（260±103）min；主动脉阻断时间30～90min，平均（57.5±21.4）min。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件对各组数据进行处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

冠状动脉脉搭桥共移植血管146支，平均每例移植血管3.1支。瓣膜手术行二尖瓣替换术15例，二尖瓣成形术17例，主动脉瓣替换术6例，双瓣置换9例，同期行左心室室壁瘤切除1例，升主动脉置换1例，三尖瓣成形18例。术中出血量（300±107）mL，术后出血量（420±195）mL。在监护室时间（66±21）h，呼吸机使用时间（18.0±7.5）h。所有患者术中、术后均静脉使用正性肌力药物。围术期死亡5例(占10.6%)，其中男3例，女2例，3例因术后严重低心排，虽术后使用主动脉球囊反搏（IABP），最终多器官功能衰竭死亡，1例因为肺部感染，呼吸衰竭死亡，1例发生恶性心律失常死亡。术后伤口感染2例，肺部感染7例，胸腔积液15例，消化道出血1例，术后精神症状5例。无二次开胸止血。除死亡病例，其余经治疗后均恢复正常。术后平均住院时间（17.6±7.8）d。随访40例(85.1%)，随访时间1～72个月，平均（32.3±11.7）个月，2例心绞痛复发，心功能（NYHA）I级16例，II级27例，III级4例，所有生存患者心功能均得到改善。

死亡相关危险因素分析见表1。

表1 冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术的死亡相关因素分析

CABG同期行心脏瓣膜手术死亡率为10.6%（5/47），同期单纯CABG死亡率为4.1%（10/243），同期单纯心脏瓣膜手术死亡率为3.4%(12/350)，CABG同期行心脏瓣膜手术死亡率与同期单纯CABG死亡率和同期单纯心脏瓣膜手术死亡率比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。

3 讨论

近年来，随着冠心病患者的增多和中老年患者瓣膜手术术前行冠状动脉造影检查的增多，发现冠心病合并心脏瓣膜病需同期冠状动脉搭桥和行心脏瓣膜手术的患者也越来越多[2]。Lose等[3]对376例40岁以上的心脏瓣膜病患者行冠状动脉造影检查，发现12.2%的患者存在明显冠状动脉病变需同期行冠状动脉搭桥手术，我们对年龄大于50岁患者的瓣膜病患者常规行冠状动脉造影检查, 结果发现10.2%(20/197)的患者有明显冠状动脉病变需同期处理冠状动脉病变。当主要的冠状动脉狭窄程度>50%时，原则上瓣膜置换手术同期应行冠状动脉搭桥术。对所有需行冠状动脉搭桥患者术前均行心脏超声检查，发现9.75%(26/269)的冠心病患者合并有心脏瓣膜病，需同期手术处理，其中二尖瓣关闭不全最为常见，约占61.5%(16/26)，二尖瓣病变大部分为缺血性病变，冠状动脉搭桥后均能有不同程度的好转，对缺血性二尖瓣关闭不全的手术指征应该严格，我们认为中度以上反流同期处理是适当。

心脏瓣膜病合并冠心病患者，一般情况及心功能均较单纯病变者差，况且同期手术操作复杂、对主刀医生手术技术要求较高、手术时间较长、围术期处理要求也较高，术中及术后并发症和死亡率均明显增加。美国STS数据库统计，瓣膜手术同时行CABG手术死亡率5.9%～11%。另有国外近7万例冠状动脉搭桥病例组分析的报道中，单纯冠状动脉搭桥的手术死亡率为2%～3%，而联合手术的死亡率可高达3%～10%[4]。我科此类手术死亡率为10.6%（5/47），虽然总体样本例数偏少，但死亡率仍远大于我科同期的单纯冠状动脉搭桥手术（4.1%）和单纯心脏瓣膜手术（3.4%），差异有统计学意义。Dahlberg等[5]认为影响此类手术死亡率的主要因素是患者心脏功能、冠状动脉病变范围、冠状动脉再血管化是否完全和瓣膜功能矫正的满意程度。有研究认为患者术前心功能状况尤其是左室运动功能是引起早期手术死亡的最重要因素[6]。本组临床资料的相关危险因素分析显示，术前射血分数低、心功能差、有心肌梗死、肺功能不全和术后严重并发症尤其是肺部感染与手术死亡率有关。CABG同期行心脏瓣膜手术分别与单纯CABG和单纯心脏瓣膜手术死亡率比较差异有统计学意义，死亡率高于单一手术者。

本组手术均选择先进行冠状动脉搭桥，然后行瓣膜手术。这样在灌注心脏停跳液时可在主动脉根部灌注同时可经血管桥进行含血停搏液灌注，这样可缩短心肌缺血时间，为心肌充分提供氧和其他营养物质[7-8]，为缩短主动脉阻断时间和体外循环时间，一般选择应先在非体外循环或体外循环心脏不停跳下行冠状动脉搭桥术[9]，然后在体外循环心脏停跳下行瓣膜手术。在本组患者中，所有患者均先建立体外循环管道，有80.9%（38/47）的患者在非体外循环下完成冠状动脉搭桥术，有10.6%（5/47）的患者，由于病变重、心脏较大，估计难以承受非体外循环搭桥者，在体外循环辅助心脏不停跳完成冠状动脉搭桥，有8.5%(4/47)患者部分或全部桥血管吻合在体外循环心脏停跳后完成，完成所有桥血管吻合后然后在体外循环心脏停跳下行瓣膜手术。桥血管长度要合适，避免打折或有张力，特别是在体外循环下搭桥时，心脏不够充盈，桥血管长度要留有余地。对中度以上的二尖瓣缺血性关闭不全，尽可能选择行二尖瓣成形[10-11]，对需要行二尖瓣置换的患者，要尽量保留二尖瓣瓣下结构，特别是后叶的腱索和乳头肌，防止增加术后死亡率和并发症[10]。

心脏瓣膜病同时合并冠状动脉病变并不少见，有冠心病高危因素者，应常规行冠状动脉造影检查。CABG联合心脏瓣膜手术是治疗冠状动脉病变合并心脏瓣膜病变的有效方法，术前积极改善心功能和肺功能、术中加强心肌保护、缩短主动脉阻断和心肌缺血时间以及尽可能的心肌再血管化是手术成功的关键之一。术后妥善处理各种并发症，加强呼吸道管理，避免感染，对提高手术成功率、降低死亡率和并发症有重要意义。

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