黄光建 盛杰鑫 薛斌 张蕊春 王西宾

CT冠状动脉造影(CTA)是冠心病筛查的主要方法之一。笔者利用西门子128层CT对393例疑似冠心病患者的冠状动脉造影成像质量进行了总结，分析了影像其成像质量的因素，优化了多层CT的检查方法及参数，提高CT冠状动脉造影成像质量，为疑似冠心病患者筛查确诊提供质量保障。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集分析汉中市中心医院2011年7月～2012年2月疑似冠心病患者接受心脏冠状动脉CT检查（CTA）393例(男225例，女168例)，年龄30～90岁，平均60岁，心率54～80次/min。

1.2 扫描技术及参数 应用Siemens SOMATOM Definition as plus 64排128层MSCT进行扫描。扫描参数：管电压120kVP，电流150～200mA（自动毫安跟踪技术），机架转速0.33s，扫描时间5～8s。层厚0.6mm，螺距0.2，准直宽度38.4mm，采用前瞻性心电门控。扫描前30min口服陪他洛克50mg控制心率＜80次/min，扫描启动前含服硝酸甘油以扩张冠状动脉。使用双筒高压注射器经右肘前静脉注射造影剂碘帕醇（370mgI/mL）60～65mL流速5.5mL/s，继以相同流速注射生理盐水40～45mL。扫描定位范围：气管隆突下1cm至左隔下1cm,利用机器自带的造影剂浓度自动跟踪软件触发扫描，阈值170Hu监测平面主动脉根部左冠状动脉入口。

1.3 图像后处理 采用SIEMENS心血管图像后处理软件，应用容积再现（volun readering，VR），曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）,多平面重组（multi planar reconstruction，MPR）进行图像分析。数据包预置最佳收缩期和最佳舒张期，如果预置期相的图像显示不佳，可进行个性化处理，在所有扫描的P-R间期之间以5%的间隔重建多组多幅图像，选择血管横断面最清晰的时相重建整个血管。

1.4 图像评价 由两名有经验的专业医师分别对冠状动脉的右冠状动脉（RCA），前降支（LAD），左旋支（LCX）作出评价，按图像质量分为甲级（管腔连续完整，管壁锐利无伪影），乙级（管腔连续，有伪影但可以诊断），图差（管腔出现错层、中断、严重伪影不能诊断）三级与操作技师一起进行回顾性分析。

2 结果

393例CT冠状动脉造影成像检查中，甲级图像323例，乙级图像51例，图差19例，其中图差19例中心率波动＞10次/分 9例，造影剂密度低2例，患者移动伪影5例，造影剂污染（静脉显影）2例，机器原因1例。

3 讨论

由于冠状动脉管径细小（直径＜4mm），并紧随心肌在心动周期内波动，冠状动脉CT成像质量受空间分辨率、时间分辨率、心脏波动、心率不齐、呼吸运动、患者移动、机器参数等诸多因素影响。

3.1 空间分辨率、时间分辨率在机器购置就已决定，针对心脏冠状动脉成像64排以上的快速MSCT都可以达到亚毫米级采集。笔者所用Siemens SOMATOM Definition as plus 64排128层MSCT空间分辨率为0.6mm×0.6mm×0.6mm(Z轴)，完全能够显示细小、弯曲、复杂的冠状动脉解剖结构细微的病理改变。时间分辨率可达到41ms（0.33/2NX4）。在扫描采集以前要根据患者心率变化情况组合扫描时间，采集时的层厚、螺距等，笔者经过优化后的参数为：层厚0.6mm，螺距0.2，电压120KVP，电流150～200mA。扫描启动采用造影剂浓度自动跟踪触发程序。

3.2 心率、心律 在冠状动脉扫描过程中，心率较快的患者，R-R间期较短，致心脏每搏输出量减少，冠状动脉内对比剂充盈显影不足，心率的增快缩短了心脏相对静止的时间，导致运动伪影出现。Hong等[1]报道冠状动脉图像质量与患者心率呈明显负相关，要获得满意图像，心率应控制在74.5/min次以下。Giesler等[2]报道随着心率的增加可进行影像学评价的冠状动脉狭窄数量明显。心律不齐，特别是波动大于10次/min,重建图像将出现明显的位移错层（如图1）。

图1 左右冠状动脉呈双边影，模糊不清图2-3 右冠状动脉呈截断影图4-6 冠状动脉各支显像清晰

在心率控制方面，笔者在扫描前30min让患者口服陪他洛克50mg(同时观察血压变化，防止低血压发生)，观察心率、心律变化，进入实质扫描前都要求心率在75次/分以下，心律变化在10次/分以内，否则放弃扫描[3-4]。

3.3 呼吸及检前训导 由于患者的呼吸运动会造成扫描所采集的冠状动脉二维图跳跃不连贯，三维图像呈截断样或波浪状（如图2～3）。一般冠状动脉检查扫描时间都控制在10s以内，几乎所有患者都可接受一次屏气完成整个扫描。在所完成的393例检查过程中观察发现所有患者由于心血管的症状导致情绪的变化以及对检查的顾虑直接影响检查效果，患者的检前呼吸训练、心理诱导、检查过程中可能出现情况的详细告知至关重要。

3.4 造影剂量/浓度、监测层面及高压注射器参数 尽量选用370mgI/100mL造影剂，造影剂量的计算：（扫描时间+4）X注射器流速，后注盐水40～50mL。高压注射器压力选用5～5.5mL/s触发层面选用准确，避免监测层外血管密度影影响而误触发。

总之，MSCTCTA是一项安全可靠、准确有效的冠状动脉检查方法，它可以清晰显示形态与大体解剖相似的冠状动脉（如图4～6）。对于显示管壁改变及管腔的狭窄有较好的敏感性、特异性。随着科学技术的发展，超高速MSCT(双源CT、256排、320排、512排)的投入临床应用，时间分辨率在不断提高[5]。通过我院128层CT 扫描的393例总结分析，在实际应用中注意以下3个方面就可以达到满意的诊断图像：⑴心率的控制（＜75次/分）；⑵造影剂量的选则与后注盐水量的匹配（造影剂60～65mL，盐水40～50mL），双筒高压注射器压力选择5～5.5mL/s；⑶患者的有效配合。

[1]Hong C,Becker CR,Huber A,et al.ECG-gated reconstructed multidetector row CT coronary angiography:effect of varying trigger deley on image quality[J].Radiology,2001,220(3):712-717.

[2]Giesler T,Baum U,Repers D,et al.Noninvasive visualizationg coronary arteries using contrast-enhanced multidetector CT:influence of heart rate on image quality and stenosis detection[J].AJR,2002,179(4):911-916.

[3]姜荣，吴晓华，贺文.心率波动对多层螺旋CT冠状动脉造影图像质量的影响[J].中国医学影像技术，2004，20(10)：102-104.

[4]张兆琪.64排CT诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2008：48-49.

[5]梁康炎.多层螺旋CT在冠心病的临床诊断中应用价值分析[J].当代医学，2011，17（12）：11-12.