于远军 权城 于箭

骨髓坏死(bone marrow necrosis，BMN)是骨髓造血组织及基质细胞因白血病、恶性肿瘤、严重感染、放疗损伤而发生的坏死。骨髓坏死本身并不是一个独立的疾病，而是诸多疾病的一个共同病理变化[1]，一般预后较差。由于临床患病率较低，临床医师往往对出现的病例不能及时做出判断，易出现误诊或漏诊。现将2011年8月我院肿瘤内科发现的1例因肺癌骨转移引起的骨髓坏死病例予以报道。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男，58岁，2011年8月15日，出现无明确诱因后背疼痛，进行性体重减轻5kg，无咳嗽、咳血，活动后气短。在我院门诊行CT检查，右肺门占位性病变，考虑纵隔型肺癌伴纵隔多发性淋巴结转移，为进一步治疗入院。8月23日入院查体：神清，双肺呼吸音清，肝脾肋下未及，无压痛。右颈部触及1.0cm×1.5cm淋巴结，质硬，固定，无触痛，颈静脉怒张。皮肤无黄染、出血。8月25日午后发热，体温38℃，不伴寒战，不咳嗽，无明显咽痛。8月28日，体温37.9℃，患者主述两边髂骨，骶骨疼痛。

1.2 外周血检查。见表1。

表1 患者外周血检查结果

1.3 生化指标检测 8月23日，患者谷丙转氨酶（ALT）83U/L，谷草转氨酶（AST）76U/L，碱性磷酸酶(AKP)147U/L，乳酸脱氢酶(LDH)1442U/L（参考范围：ALT1～41U/L，AST1～37U/L，AKP 26～117U/L，LDH114～240U/L）。

图1 58岁男性肺癌患者，入院时骨髓细胞学检查提示：细胞呈溶解状态结构无法辨认。Wright 10×100。

1.4 肿瘤标记物检测 8月23日，患者神经元特异性烯醇化酶(NSE)200μg/L，癌胚抗原（CEA）3.6μg/L，甲胎蛋白（AFP）4.2μg/L，糖类抗原50(CA50)3U/L（参考范围：NSE 0.1～24.5μg/L，CEA 0.1～10μg/L，AFP 0.1～10μg/L，CA50 1～30 U/L）。

1.5 病理及骨髓细胞学检查 8月29日，病理结果，骨髓穿刺涂片：查到肿瘤细胞，考虑上皮来源（因细胞变性肿瘤细胞数少不宜分类）。

8月29日骨髓细胞学检查，左髂前行骨髓穿刺，骨髓外观呈果冻状，淡红色，骨髓中大部分有核细胞形态结构模糊不清，无法分类计数，考虑骨髓坏死，见图1。8月30日，左、右髂后行骨髓穿刺复查，其中右侧髂骨髓外观呈淡红色果冻状，左侧多次干抽，后勉强抽出少量淡黄色果冻状液体，涂片检查均为有核细胞形态结构模糊不清，考虑骨髓坏死。9月23日，右髂后行骨髓穿刺复查，骨髓外观呈淡红色，骨髓颗粒较少。涂片显示有核细胞增多，部分成熟粒细胞和红细胞形态可辨，提示骨髓坏死。

10月25日，右髂后行骨髓穿刺复查，骨髓外观红色，骨髓颗粒可见仍不多，涂片提示骨髓增生减低，粒红两系尚增生，巨系增生低下，血小板散在可见。髓片中可见散在或成团分布转移癌细胞，提示骨髓坏死恢复可见转移癌细胞，见图2。11月16日，左髂后行骨髓穿刺复查，骨髓外观红色，骨髓小粒中等，涂片示，骨髓增生低下，粒系尚增生，红巨两系增生低下，血小板散在可见，髓片中未见转移癌细胞。

1.6 影像学检查 8月23日CT结果：纵隔型肺癌侵犯周围大血管，纵隔多发淋巴结转移；肝占位性病变考虑转移癌。8月25日上腹增强CT结果：肝内多发转移癌，肝门及腹膜后淋巴结转移，左肋骨转移。

1.7 临床诊断 右肺癌骨髓转移、肋骨转移、肝转移。

2 治疗方法与效果

考虑该患者多处转移无手术指征，化疗可控制病情，经家属同意9月5日采用EP方案进行化疗：VP16 0.1g第1～3天，DDP 30mg第1～3天。地塞米松10mg/d静脉滴注，辅以抗感染、抗贫血等支持疗法。9月23日骨髓涂片示：骨髓仍坏死。9月26日EP方案第2个疗程，10月25日骨髓涂片示：骨髓坏死已恢复，但仍可见转移癌细胞。10月28日进行第3个疗程。11月16日骨髓涂片示骨髓坏死恢复且未见转移癌细胞，但骨髓增生低下，外周血幼稚细胞减少，血红蛋白偏低。11月17日进行第4个疗程。12月16日进行第5个疗程，目前该患者仍在治疗中。

图2 肺癌骨转移引起骨髓坏死患者，进行两个疗程化疗后骨髓细胞学检查提示：细胞形态清晰，可见转移癌细胞。Wright 10×100。

3 讨论

从1924年Graham在镰状细胞贫血的患者首次发现骨髓坏死以来，临床上已经有不少的病例报道，其中以白血病骨髓坏死临床上报道较多[2-3]，恶性肿瘤骨转移及特异性或非特异性的感染均可导致，由于骨髓坏死常由隐匿的恶性疾病引起，起初临床症状不典型容易漏诊和误诊。骨髓坏死的临床症状中首先有全身骨痛并伴有局部触痛且有发热[4]，体温常高于38.5℃，还伴有乏力、黄疸、白细胞增高、进行性贫血及血小板减少。生化指标中血清LDH、AKP、AST等升高，由于组织中LDH浓度比血浆高很多，所以骨髓坏死时LDH升高明显，还可见外周血涂片中出现幼红、幼粒细胞。多部位骨髓穿刺涂片检查是骨髓坏死诊断的主要依据，骨髓穿刺时常见干抽或抽出来呈果酱样，粉红色或淡黄色骨髓液，瑞氏染色后可见骨髓细胞的轮廓特征消失，边缘不规则，细胞周围常有无定形嗜酸性物质填充。由于骨髓坏死在临床上发病率较低，Dunn等[5]报道在骨穿和活检的10270例患者中，发现骨髓坏死38例，总发生率为0.37%，临床偶尔出现时会误认为是涂片不当所致，怀疑此病时应多部位采集骨髓以避免漏诊。

本例患者首先以后背疼痛就诊，影像学提示肺门部肿瘤入院，经病理及增强CT诊断为右肺癌伴骨转移，肝转移。该患者入院后就出现发热及两边髂骨、骶骨疼痛，血象中白细胞总数升高，以中性粒细胞为主，血小板数量逐渐减少。生化指标中ALT、AST、AKP均升高，LDH升高明显，肿瘤标记物中NSE升高明显。进行骨髓穿刺检查，病理提示查到肿瘤细胞（考虑上皮来源），骨髓涂片检查时，骨髓液外观呈果冻样淡红色，经瑞氏染色显示有核细胞形态结构模糊不清，周围被无定形的嗜酸性物质所填充，考虑肿瘤骨转移引起骨髓坏死。后经多次多部位骨髓穿刺检查均提示骨髓坏死。由于血小板逐渐降低到47×1012/L，随时可能出现出血的可能，临床采用EP方案进行抢救性化疗，辅以激素和抗生素治疗，一个疗程后，患者症状有所改善，白细胞下降到正常范围，血小板开始回升，说明治疗有效，随后依次进行以后疗程的治疗，并跟踪检查骨髓坏死状况，第3个疗程后骨髓检查时骨髓细胞形态已经正常且未见肿瘤细胞转移，治疗已经达到预期的效果，并将治疗持续下去。

临床上导致骨髓坏死的病因报道比较多见，本例报道中不仅从患者的发病初始症状、临床诊断而且从治疗方面对骨髓坏死进行探讨。骨髓坏死的治疗，关键是对原发病的诊断和治疗，对由于肿瘤骨髓转移所造成的坏死，主要为肿瘤细胞侵犯骨髓，阻塞骨髓微血管及对氧的过量需求所致[6]，所以对原发病的治疗是关键。化疗是杀伤肿瘤的有效手段，国内也有ALL引起骨髓坏死予以DVP化疗骨髓坏死消失的报道[7]，但是也存在一定的风险。赵国军等[8]报道：在肿瘤患者中强化疗也可以出现骨髓坏死现象，化疗药物的剂量的使用很关键，要针对患者的具体情况而定。总之，对于肿瘤患者应常规进行骨髓涂片检查，能及时发现骨髓癌转移所致骨髓坏死，并有针对性对原发病进行治疗，可缓解症状，延长生存时间。肿瘤转移引起的骨髓坏死预后都很差，多数患者会在确诊后短期内死亡[9]，为提高患者的生存质量，临床上需要进一步探讨此类疾病的综合治疗。

[1]何争春，曾云，杨绵本.骨髓坏死[J].昆明医学院学报，2000，21(3):84.

[2]金波，曲晓静，刘云朋.亚砷酸治疗急性早幼粒细胞白血病引起骨髓坏死1例[J].中国肿瘤临床，2005，32(12):719.

[3]林聪猛，叶宝国，郭孟贤，等.血液肿瘤致骨髓坏死26例分析[J].白血病.淋巴瘤，2003，12(5):296.

[4]赵安成.骨髓坏死的实验研究[J].医学检验与临床，2006，17(6):45.

[5]Dunn P,shin LY,Liaw SJ,et al.Bone marrow necrosis in 38 adult cancer patients [J].J Formos Med Assco,1993,92（12）:1107-1110.

[6]张景茹，吕颖贇，刘莉.骨髓坏死实验室检查及临床分析[J].检验医学与临床，2009，6(17):1466.

[7]郭笑如，林芳，傅吉春，等.骨髓坏死患者的实验室检查及临床分析[J].实验与检验医学,2011，29(3):299-300.

[8]赵国军，李俊梅，粟占学，等.骨髓坏死实验室检查及临床分析[J].河北医药，2010，16（12）：1526.

[9]杨熙，林赠华，刘红，等.以骨髓坏死起病的肺部肿瘤1例报告并文献复习[J].交通医学，2011，25(2):186.