陈津红，宋 毅

(天津市海河医院 天津市呼吸疾病研究所，天津 300352)

支气管哮喘是一种反复发作的慢性呼吸道疾病，需要进行长期的规范的防治，《支气管哮喘防治指南》(简称《指南》)强调哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的组成部分[1]。然而，在这项工作中，却少有药师的参与。随着医药事业发展，一方面，防治哮喘的药物种类繁多，不同的适应证，不同的剂型，以及各种不良反应等令人眼花缭乱；另一方面，患者对医疗服务的诉求有更高层次的要求。这些都要求药师必须为哮喘患者提供合理、完善的药学服务。以下结合本院开展的哮喘患者药学服务的经验及参阅文献的所学所感，对哮喘患者的药学服务的内容和形式做探讨。

1 哮喘患者的药学服务内容

推行哮喘患者的药学服务,药师必须有充足的知识储备。药师必须做到“三知”，即知患者、知疾病、知药物。对这些知识的储备是做好患者药学服务的基础。

1.1帮助患者了解哮喘 其目的是使患者对哮喘病有正确的认识，理解相应的治疗方法和治疗用药。现代医学明确了以下三点：其一，支气管哮喘的本质是一种慢性变应性气道炎症，即使在缓解期，气道壁内仍旧存在这种炎症，应用糖皮质激素(ICS)可以有效控制哮喘患者的气道炎症。这一点可使患者理解，即使在哮喘症状缓解期也必须用药的道理；其二，确定以吸入技术为主的给药方法，不仅起效快、用药方便，而且不良反应少，使长期应用糖皮质激素变为可能，使患者相信吸入糖皮质激素完全可以有效控制气道炎症，并极少发生不良反应，最大限度消除应用糖皮质激素的顾虑和恐惧；其三，防治哮喘是一项长期任务，需要规范治疗并实施阶梯疗法。哮喘不能根治，但是，通过规范治疗可以控制症状，患者可以过常人生活。了解这一点，可帮助患者理解哮喘需长期治疗的原因，树立控制哮喘症状的信心,同时也避免盲目乐观、偏听偏信，消除服几天药或打几针便根治哮喘的错误认识。

1.2帮助患者了解哮喘药物分类，区分各类平喘药 目的是帮助患者区分控制药与缓解药，知道哪些药物需要规则应用，哪些药物是按需应用。

治疗哮喘的药物分为控制药物和缓解药物。①控制药物：是指需要长期每日使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，治疗和预防哮喘的发作，包括ICS、全身用激素、白三烯调节剂、长效β2-受体激动剂(LABA，须与吸入激素联合应用)、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素用量的药物等。这类药物多长期使用，不作为急救药物。②缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物能够迅速解除支气管痉挛，缓解哮喘症状，主要用于哮喘急性发作时的治疗，包括速效吸入β2-受体激动剂(SABA)、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2-受体激动剂等。据谢晓慧等[2]对70例门诊哮喘患者进行调查，20%的患者治疗方案中无缓解药仅有控制药，10%的患者无控制药仅有缓解药。《指南》指出，从第2级到第5级的治疗方案中都应有不同的哮喘控制药物，而每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。许多患者不清楚药物的具体作用，只是根据医嘱强记每种药物的用法用量，如果使患者了解各种平喘药的性质和特点，则有利于其对药物的记忆和依从。如沙丁胺醇类缓解药，应在哮喘发作时使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。然而不少病人为了减少哮喘发作，对这类药经常每日应用。反之，如ICS属控制药物，用来控制气道炎症，故需长期规律使用，不仅要在疾病发作的时候用药，在没有症状时也不能停药。通过使用控制药物，哮喘患者可以增强体质、提高肌体免疫力和长久的御病能力，彻底消除气道内的炎症，以达到预防哮喘发作的目的。

1.3帮助患者认识药物的不良反应 以ICS为重点，帮助患者了解各种平喘药的不良反应及如何减少和避免这些不良反应。不少哮喘患者谈激素色变，担心用了吸入型激素会有副作用，或产生激素依赖。因此，患者坚持不用激素，或仅用1个月就停药。全球哮喘防治创意(GINA)和《指南》都强调了ICS是长期治疗哮喘的首选药，调查证实，哮喘控制药物，即使长期应用也相对安全,但同时指出,长期使用ICS患者,随着ICS累积量增加[3],引起骨质丢失的危险可能增加。ICS在口咽部的不良反应如声音嘶哑、咽部不适、念珠菌感染等，通过吸入药物后及时深漱口、选用干粉吸入剂(DPI)或加用储雾罐(spacer)等手段都可以减少。吸入抗胆碱药如异丙托溴铵，对M胆碱受体有选择性阻断作用，如使用定量压力气雾剂(MDI)会有大部分药物沉积在咽部被吞下而致全身吸收，而产生全身作用，引起排尿困难及眼内压增高，故前列腺肥大和青光眼患者慎用。

1.4指导患者掌握正确的吸入技术 目的是帮助患者了解吸入剂的各种剂型，掌握正确使用各种吸入剂的技术。患者对吸入气雾剂的使用正确与否对疾病的控制至关重要。调查发现，受过与未接受过专业医务人员指导的患者对吸入方法掌握率有显著差异，未经指导能正确使用吸入制剂者仅24.7%[4]。分析认为，患者对吸入技术掌握不好主要有两方面原因：一是患者对说明书不能正确理解，这主要是由于患者就诊时医师或药师往往只告诉其按说明书使用，却未进行相关的健康教育与训练指导；二是医护人员自身对MDI和“都保”吸入技术掌握不准确、不熟练，不能对患者进行正确的指导训练。吸入气雾剂操作较难掌握，而MDI比干粉吸入剂(DPI) 操作更难掌握。图1[5]为首都医科大学宣武医院开展吸入剂教育的流程，可供借鉴。

图1 吸入剂的教育流程

1.5针对特殊人群，实行个体化药学服务 目的是根据患者的不同生理特点和需求给予个体化教育。尤其对幼儿、妊娠期妇女及老年患者这三大类特殊人群，药师要关注细节，抓住监测点，进行有针对性的个体化服务。老年人：对于基础肺功能较差的老年哮喘病人,应选择MDI+spacer或使用射流雾化器。长期使用ICS的老年患者，尤其是绝经期后妇女，应警惕和跟踪检测骨密度和骨代谢指标，预防骨丢失。儿童：年幼患儿吸气流速小,且理解能力和操作能力弱，理想装置为射流雾化器或MDI+带面罩的储雾罐，雾化吸入治疗能快速缓解病情。妊娠及哺乳期[6]：孕妇及哺乳期的妇女,药物的选择需要慎重。孕妇应避免使用能通过胎盘屏障的药物或对胎儿有害的药物,哺乳期的妇女应避免使用能进入乳汁被婴儿吸收的药物。使用时应权衡利弊,选择安全性高的药物，如布地奈德吸入、特布他林、异丙托溴铵,妊娠期安全分级均为B级,倍氯米松、氟替卡松、沙丁胺醇等均为C级。妊娠早期患者需慎用抗胆碱药。

2 哮喘患者的药学服务形式

2.1门诊药师直接面向患者及其家属，有针对性地为患者提供个体化的用药咨询与指导，可为哮喘患者建患者调查表，了解患者疾病状态及目前用药效果，对长期患者建立药历，详细记录用药情况。为提高用药宣教效果, 可重点联合医院附近的零售药店,确定驻店药师为哮喘患者提供咨询服务,对驻店药师进行规范培训,同时将吸入剂的正确应用方法印制成小卡片,由驻店药师发放给特定购药人员。药师提供药学干预4周后和6个月后,观察组和对照组在用药依从性上体现出显著差异[7]。

2.2临床药师面向病房，可结合住院患者的特点确定哮喘药物治疗的药学监护点,内容主要包括:药物治疗效果，给药剂量、途径、时间及疗程，不良反应，相互作用，联合用药，患者的依从性及治疗方案是否符合 《指南》推荐。同时了解医生、护士的需求，为他们提供相关的药学服务。《指南》指出哮喘的教育既包括对患者的，也包括对医生的教育，对医护人员的教育是进行哮喘教育的基础。

2.3多种媒介宣传，如开设健康教育宣传栏供患者浏览，利用门诊大厅、候诊室及病房中的电视机组织患者观看支气管哮喘的健康教育宣传片，发放用药指南卡片，内容包括用简明、易懂的语言概括吸入药物的正确使用方法，哮喘急性发作时的自我处理方法，何种情况需到医院就诊等。

2.4通过建立各种组织，实现医患之间、患者之间的沟通与交流，达成医患的伙伴关系。如成立哮喘患者协会、哮喘俱乐部、大讲堂，组织哮喘患者交流会、讨论会，互相介绍交流防治哮喘的经验体会，充分发挥某些患者在防治哮喘上取得成功的辐射及示范作用。医院可设立慢性呼吸病宣教中心，指派专职人员负责接待呼吸科门诊以及出院随访的哮喘患者，系统讲解吸入方法、反复示范，并且耐心纠正患者吸入药物中存在的问题，向患者介绍预防哮喘发作的技术，发展新会员，安排和落实随访工作。通过借鉴北京大学人民医院为代表的哮喘专病门诊、慢性呼吸病(哮喘)宣教中心和哮喘患者协会三位一体的防控模式，取得了良好的社会效应，深受哮喘患者欢迎。该院的哮喘良好控制率达80%(国内平均水平<10%)，处于国际领先水平，大大提高了哮喘患者的生活质量[8]。

2.5电话随访，患者用药4周后和6月后，采用哮喘控制测试(asthma control test，ACT)，对哮喘患者进行治疗评估，了解患者情况，药师通过ACT中的规定，根据患者对ACT中5个问题的回答折算出相应总分，评价患者哮喘的控制程度，及时纠正患者不正确的想法和做法。

2.6利用网络指导患者实现自我管理，为患者提供实时的药学服务。当今社会，网络可谓无处不在，在经济比较发达的地区，不仅可以利用上网或互动多媒体技术传播防治哮喘的信息，甚至可与患者实时互动，实现更为系统的药学服务。以因特网为基础的自我管理计划包括每周监测哮喘控制和治疗的建议，在线教育集团和远程网络通信。根据莱顿大学医学中心以因特网为基础的哮喘患者自我管理和教育组与常规治疗哮喘组的一项随机试验[9]，对200例成人哮喘患者，测试了12个月内哮喘相关的生活质量、哮喘控制水平、无症状日数、肺功能等，数据显示参与网络管理的患者组哮喘相关的生活质量显著改善，哮喘控制效果明显。

国内外已公认，对哮喘患者的教育管理是影响哮喘整体防治效果的重要因素，目前，还需要有一套完善的医疗服务体系和措施。为实施全程化的药学服务，以及一切以患者为中心的药学服务理念，药师有责任加入到哮喘患者的宣教队伍中来，充分利用自身所掌握的药学知识，为患者提供合理、完善的药学服务，以减少不合理用药现象的发生。通过与患者的沟通和交流，解答患者的用药咨询，普及用药常识，不仅可以提高药师在医疗服务工作中的地位，也可以提高药师的自身素质和专业知识水平，提高为临床服务的质量。希望通过不同窗口药师的积极参与，配合医护人员对哮喘患者的长期教育与管理，可以早日达到哮喘的临床控制。

1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177

2 谢晓慧，梁蓓蓓，孙永昌，等.70例门诊非控制哮喘患者药学服务调查研究.中国药房,2008,19(11):876

3 姚莉,金美玲,叶晓芬.哮喘患者长期使用哮喘控制药物的安全性调查.中国新药与临床杂志,2011,30(1):67

4 谢伟乾，梁汉钦，林小明，等. 慢性气道疾病患者吸入气雾剂使用调查及药学监护.中国药房, 2010, 21( 34):3263

5 贾丹，王育琴.临床药师开展哮喘患者教育模式的路径探讨.中国药房, 2008, 19( 20):1597

6 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学.北京：人民卫生出版社,2011:960

7 黄蓓琳. 药学服务干预对哮喘患者用药依从性的影响分析.中国医院药学杂志，2009,29(5):413

8 何权瀛．慢性呼吸病防控与预防医学及公共卫生整合的初步探讨.首届医学发展高峰论坛论文集，2009,11:80

9 Van der meer V(SMASHING).Internet-Based Self-management Plus Education Compared With Usual Care in Asthma.Ann intern Med ,2009，151(2):110