刘守信，李 娜（大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011）

氯吡格雷联合阿司匹林广泛应用于急性冠状动脉综合征（ACS）和经皮冠状动脉介入（PCI）术后的患者，可显著减少心力衰竭或再次介入治疗、顽固性心肌缺血、中风、心肌梗死等心血管事件和死亡的风险，但同时增加了胃肠道并发症发生的可能[1，2]。由于抗血小板治疗使消化道出血事件风险明显增加，而加用质子泵抑制剂（Proton pump inhibitor，PPI）可减少消化道出血的风险[3]。因此，2009年美国心脏协会建议，对接受氯吡格雷和阿司匹林联合抗凝治疗的患者使用PPI，从而减少胃溃疡和胃出血的发生。但是，近年来越来越多的研究发现，某些PPI会减弱氯吡格雷疗效并增加血栓发生的危险性[4]。通过药动学研究[5]发现，大多数PPI主要是通过细胞色素P450（CYP450）酶类所代谢，如奥美拉唑的代谢主要通过这一途径，而埃索美拉唑、泮托拉唑和兰索拉唑则较少经由这一途径代谢。关于PPI对氯吡格雷的减弱效应是一个普遍效应，还是仅仅局限在特定的与氯吡格雷有相同CYP450酶代谢径途的PPI上，仍然存在争论。同时，由于现有氯吡格雷联用PPI对心血管风险影响的研究大多为回顾性研究，尚缺乏大规模的前瞻性研究证据和客观的试验数据。因此，笔者对22名健康志愿者进行泮托拉唑和氯吡格雷的临床试验，观察了2种药物的相互作用结果，旨在为氯吡格雷联合PPI的临床应用提供理论和试验依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究时间为2011年6月－11月，研究对象为18～65岁健康男性，入选标准:（1）身高165～175cm，体重60～80 kg，无严重疾病的健康者；（2）愿意参加试验，依从性较好；（3）能够按时服药，定期随访。排除:（1）有明确的消化道溃疡病史、上消化道穿孔史；（2）有明确肝、肾功能异常；（3）患有急、慢性血液系统疾病或合并感染、免疫系统疾病；（4）有氯吡格雷过敏史或不能耐受阿司匹林；（5）有其他疾病及疾病状态（甲状腺功能亢进、使用胰岛素治疗的糖尿病等），对检测值有影响者或资料不全者；（6）入院血常规检查血小板计数＜100×109个/L或＞300×109个/L；（7）使用过血小板抑制药物或者进行过抗凝治疗。所有研究对象在参加试验前均签署知情同意书，并经我院伦理委员会批准。

1.2 试验设计

本研究为前瞻性临床随机对照试验。所有研究对象根据试验设计交叉进行3个阶段的试验。第1阶段:所有研究对象（22名）单独服用氯吡格雷（杭州赛诺菲-安万特民生制药有限公司）1周（CLOP组）；第2阶段:所有研究对象（22名）随机分为2组，每组11名，第1组患者服用氯吡格雷的同时服用泮托拉唑（惠氏制药有限公司）（CONC组），第2组服用氯吡格雷后8～12 h再服用泮托拉唑（STAG组）；第3阶段:上述2组（CONC组和STAG组）交换服药方式。每阶段的服药时间为1周，2个服药阶段的间隔时间为4周（药物清除期）。氯吡格雷服药剂量为首剂量600mg·d－1，维持用量为75mg·d－1；泮托拉唑的剂量为80mg·d－1。完成所有阶段治疗后，对3组试验例数分别进行合并统计。通过血样的采集评价氯吡格雷对血小板的抑制作用。采样的时间点:（1）服药前（基线值）；（2）服药后24h；（3）服药后7 d。研究对象的依从性评价主要通过随访和服药的剂量计数来确定。

1.3 血小板检测

血小板血管舒张剂刺激磷蛋白（VASP）采用磷酸化状态测定（流式细胞法）。按照文献[6]介绍的方法进行操作，通过间接的免洗的免疫荧光标记的特殊单克隆抗体（clone 16C2，法国Biocytex公司）进行标记，运用双色法进行流式分析，根据静息态和激活态时矫正的平均荧光强度（Median fluorescence intensity，MFI）计算血小板反应性指数（Platelet reactivity index，PRI）。

1.4 二磷酸腺苷诱导的血小板聚集率测定

通过标准样品进行调节并进行透光度测定（LTA），含血小板血浆透光率为0，去血小板血浆透光率为100%。向检测样品中分别加入终浓度为5μmol·L－1和20μmol·L－1的二磷酸腺苷（ADP），血小板逐渐聚集，血浆浓度逐渐降低，透光度逐渐增加。记录透光度的变化，得到血小板聚集的动态曲线。曲线最高点即为血小板最高聚集率（MPA）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行统计、分析，连续性变量以表示；分类变量以百分率表示；血小板功能的参数比较采用线性混合效应模型进行协方差检验。各测量时间点的MPA、P2Y12抑制反应单位（PRU）、血小板抑制率（IPA）、PRI为协变量。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

22名研究对象平均年龄为（33.6±5.4）岁，身高体重指数为（25.6±2.9）kg·m－2。2名研究对象中途因故退出试验，其余20名完成了全部试验。20名研究对象血小板基线功能和第1阶段服用氯吡格雷后24h测量血小板功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。各组服用首剂氯吡格雷后的药效学指标见表1。

2.2 3组的PRI值比较

在服用氯吡格雷1周后，CONC组和STAG组患者PRI分别为（56.0±3.9）%和（56.1±3.9）%，2组比较差异无统计学意义（P＝0.974）。CLOP组PRI（61.0±3.9）%高于CONC组及STAG组，但差异无统计学意义（vs.CONC组，P＝0.100；vs.STAG组，P＝0.107）。通过对不同治疗时间点的PRI值比较可以发现，CONC组、STAG组和CLOP组在不同的时间点（1周内）差异均无统计学意义。3组患者1周内的PRI值变化见图1。

表1 各组服用首剂氯吡格雷后的药效学指标（）Tab 1 Pharmacodynamic index of clopidogrel in the first time in each group（）

表1 各组服用首剂氯吡格雷后的药效学指标（）Tab 1 Pharmacodynamic index of clopidogrel in the first time in each group（）

测量指标LTA MPA（ADP 20μmol·L－1）MPA（ADP 5μmol·L－1）VN-P2Y12 PRU IPA/%VASP PRI/%CONC组（n＝20）STAG组（n＝20）CLOP组（n＝20）39.5±4.827.9±3.943.1±4.831.1±3.939.8±4.827.9±3.9136.2±20.655.5±6.5142.8±20.651.0±6.5132.3±20.653.2±6.562.3±5.064.6±5.056.5±5.0

图1 3组1周内的PRI变化Fig 1 Change of PRI among 3 groups in a week

2.3 3组PRU和IPA值比较

3组1周内PRU和IPA值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。3组1周内的PRU和IPA值变化见图2。

图2 3组1周内的PRU和IPA值变化Fig 2 Change of PRU and IPA amonge 3 groups in a week

3 讨论

氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，口服吸收后，其药物前体随血液循环进入肝脏，主要经肝脏CYP450混合功能氧化酶氧化成为有活性的代谢产物，临床上用来治疗血栓性疾病或者冠状动脉支架术后防止血栓再次形成[7]。在临床上，PPI和氯吡格雷常常同时使用，用于预防后者引起的消化道出血。但近来一些研究也不断发现，PPI类药物的使用和心血管意外发生有一定的联系。这是因为氯吡格雷是药物前体，在肝脏内只有通过CYP450同工酶CYP2C19等的代谢，产生有活性的前体才能抑制血小板聚集[8]。而PPI的代谢主要通过CYP450同工酶进行[9]。所以，当PPI与氯吡格雷同时使用的时候可能会因共同竞争CYP450同工酶的相同结合位点而发生药物相互作用，其程度和结果取决于与CYP450同工酶亲合力的大小[10-12]。Gilard等[13]调查140例冠状动脉介入手术后接受阿司匹林和氯吡格雷联合使用的患者，检测了血小板反应活性，发现奥美拉唑能显著提高血小板反应活性，降低氯吡格雷抗凝作用。目前临床常用的PPI有奥美拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑，呈现出不同的药动学特点以及代谢途径，因而可能各自具有不同的药物相互作用。对于泮托拉唑这种低强度的CYP2C19酶抑制剂，是否也存在着同样的危险性，目前研究较少。本研究结果可知，服用氯吡格雷1周后，3组患者PRI差异无统计学意义。PRI主要反映了VASP的磷酸化状态。VASP是细胞内一种肌动调节蛋白，是环磷酸腺苷（cAMP）和环磷酸鸟苷（cGMP）依赖的蛋白激酶的作用底物。VASP磷酸化受cAMP调节，氯吡格雷不可逆地阻滞ADP与P2Y12受体结合或经前列腺素E1激活腺苷酸环化酶，使cAMP生成增加，促进VASP磷酸化而抑制血小板聚集。故VASP磷酸化状态与P2Y12受体抑制程度相关，非磷酸化状态与P2Y12受体激活相关。通过本研究可知，对血小板功能进行其他检验时（PRU、IPA）也可以观察到相同的结果，即说明泮托拉唑不会增加血小板的反应活性。Sibbing等[14]对进行过心肌梗死和心脏手术（支架、搭桥）的1000余例患者并进行随访观察，所有患者均采用了标准的抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷），其中有162例患者服用泮托拉唑，64例患者服用奥美拉唑，42例患者服用埃索美拉唑，其余患者不服用任何PPI。通过血小板功能试验，显示4组间血小板聚集度显著不同，奥美拉唑组血小板聚集度显著高于不服用PPI组；泮托拉唑组和埃索美拉唑组与不服用PPI组的血小板聚集度相当。笔者认为其机制主要是泮托拉唑与奥美拉唑和兰索拉唑不同，其在代谢过程中有一个转硫基作用且对CYP450依赖性酶的亲和力低，特别是对CYP2C19抑制作用远低于其他PPI。另外，泮托拉唑还具有独特的代谢途径，它可通过Ⅱ期途径代谢，从而不易发生药物代谢酶系的竞争性作用，减少了体内药物间的相互作用。

需要说明的是，在本研究中使用的泮托拉唑剂量超过了临床常规剂量（40mg·d－1），更进一步证实了研究结果。而且在研究中，笔者对同时服药和间歇性服药这2种方式均进行了比较研究。虽然二者无明显的统计学差异，但当采用后一种服药方式时，3种药物的相互作用相对更小。因此，建议在临床使用时，2种药物尽量避免同时服用，以免引起血小板活性的上升。最后，笔者认为对于使用氯吡格雷进行抗凝治疗的患者，虽然在服用泮托拉唑后血小板聚集抑制程度的确低于未服患者，但这种效应较轻，通过临床试验并未发现使用泮托拉唑与心血管事件（包括心血管性死亡、非致命性心肌梗死及非致命性卒中）之间存在明显关联[15]，因此对于进行双重抗血小板有胃出血危险的患者，使用泮托拉唑是一种安全的治疗方法。在临床中，建议医师权衡利弊，不能盲目避免PPI与氯吡格雷联用。

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