孙秀锋，黎洪伟，郑妍丽，姜 涛，王洪燕

(大连医科大学附属第二医院，1.整形外科，2.放疗科，辽宁大连116027)

手术切除联合电子线放射治疗耳垂瘢痕疙瘩疗效分析

孙秀锋1，黎洪伟2，郑妍丽1，姜 涛1，王洪燕1

(大连医科大学附属第二医院，1.整形外科，2.放疗科，辽宁大连116027)

［目的］探讨耳垂瘢痕疙瘩的有效治疗方法。［方法］对33例耳垂瘢痕疙瘩患者采用手术切除瘢痕，整形美容方法缝合切口，并联合术后24 h内电子线放射方法治疗，采用4 MeV电子束照射，每疗程照射9次，总剂量12 Gy。观察疗效。［结果］随访12个月，治愈21例，有效9例，总有效率为90.9%，未发生放射治疗引起的全身不良反应及伤口感染等并发症。［结论］手术切除联合电子线放射能够有效治疗耳垂瘢痕疙瘩。

瘢痕疙瘩;电子线;放射治疗;手术

瘢痕疙瘩是由大量胶原增生、堆积，表现为过度生长的一类病理性瘢痕。耳垂部位较为多见，多在女性穿耳孔后形成，可能与瘢痕体质有关，炎症、免疫反应、过敏等因素亦可能与之相关，不仅影响患者的容貌外观，而且给患者造成身体上的不适和心理上的痛苦。手术切除后的高复发率是其治疗棘手的主要原因，目前尚无特效的治疗方法。大连医科大学附属第二医院整形外科自2006年7月—2011年 12月采取手术切除加局部放射治疗耳垂瘢痕疙瘩患者33例，疗效显著，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者共33名，其中女性31名，男性2例，年龄19～42岁，平均27岁，24例患者皮损为单侧，9例为双侧。穿耳孔导致26例，耳垂外伤所致7例。瘢痕疙瘩大小介于4 cm×3 cm×3 cm至1 cm×1 cm×1 cm之间，病程为2～10年。均有不同程度疼痛瘙痒感觉，瘢痕增长较迅速。其中11例曾接受过单纯手术或局部激素封闭治疗。

1.2 手术方法

患耳常规消毒铺单，2%利多卡因注射液20 mL加少许1‰肾上腺素行局部浸润麻醉。沿瘢痕疙瘩基底弧形切开皮肤、皮下至瘢痕深处，锐性剥离病变组织，完整彻底地切除瘢痕疙瘩，亦可根据病变大小保留部分病变皮肤，以保持外观满意、左右耳基本对称，以4-0或5-0尼龙线行皮下减张缝合，6-0尼龙线间断缝合皮肤切口。手术中力求遵循切缘低张力、低损伤的缝合原则。术后略加压包扎。

1.3 放射治疗方法

全部患者均于手术切除后24 h内开始接受电子线放射治疗(所用直线加速器西门子-2型)，照射野包括手术切口缝线外扩5 mm范围。所有耳垂瘢痕疙瘩手术患者均采用4 MeV电子束照射，为提高皮肤表面剂量，表面加5 mm厚填充物。每疗程照射9次，1次/d，其中前3次每次剂量2 Gy，以后改为1 Gy/次，总剂量12 Gy。每次放疗后重新消毒照射区，用无菌敷料覆盖手术切口以防止感染。

1.4 疗效评定标准

(1)治愈:痛痒症状消失，皮损全部变平，1年后无复发;(2)有效:痛痒症状消失或基本消失，60%～70%皮损变软、变平，治疗结束后12个月随访未增大;(3)无效:痛痒症状有所减轻或无变化，或已达到有效标准，但在12个月内又复发者。痊愈加有效之百分比为总有效率。

2 结果

33例患者平均随访1年，治愈21例，有效9例，总有效率为90.9%;无效3例(均为复发)，占9.1%，部分患者放射期间出现照射区局部皮肤红斑，2例患者伤口延迟愈合，未发生放射治疗引起的全身不良反应及伤口感染等并发症，见图1。

图1 手术切除后电子线放射治疗耳垂瘢痕疙瘩前后对比Fig 1 Comparison of before and after treatment of resection and electron beam radiotherapy

3 讨论

瘢痕疙瘩是临床上常见的病理性瘢痕，常可继发于外伤、手术后或皮肤疾病的感染。临床上主要表现为隆出正常皮肤、并超过原始损伤边缘向周围正常组织扩展，形状不一、色红质硬的良性肿块，具有明显的瘤样增生及功能障碍［1］。其组织学特点为细胞外基质中大量胶原、蛋白多糖和糖蛋白沉积，胶原排列紊乱。因形态丑陋、奇痒难忍，给患者带来很多痛苦。尤其耳垂部位瘢痕疙瘩，患者多为年轻少女，往往造成生理上和心理上的严重痛苦。

瘢痕疙瘩治疗方法较多，包括手术切除、放射治疗、冷冻或激光治疗、局部药物治疗、硅凝片贴敷以及生长因子等，但单一的治疗方法疗效均不理想，复发率极高。文献报道，单纯地将瘢痕疙瘩手术切除再拉拢缝合皮肤或植皮、皮瓣转移，术后复发率45%～100%［2］，而且复发后病损较术前面积更大，增长速度也快。国内外的研究表明，任何单一疗法都无法有效控制其复发率，只有采取综合治疗，才可望在瘢痕疙瘩的治疗上取得突破［3-4］。

手术切除结合局部放射治疗成为目前治疗瘢痕疙瘩的主要方向。Borok等［5］报道以多种方案进行术后放疗，92%取得了良好的疗效。本组病人有效率为90.9%，无效率为9.1%，与之基本符合。笔者认为术后早期即应开始放射治疗，因为术后第1～3天是胶原纤维形成活跃期，也是放射线抑制胶原纤维生长和瘢痕增生的最佳时机，放射线对成纤维细胞的胶原合成及代谢的抑制作用在术后第1周内最强，成纤维细胞在瘢痕疙瘩切除后早期(24～48 h)对电离辐射敏感性较高;电子线亦可抑制术后炎性细胞及免疫炎性细胞反应以及其所诱发的成纤维细胞增生，而已经成型或“老化”的瘢痕疙瘩完全由成熟的纤维细胞、胶原细胞组成，对放射线很不敏感［6］。因此，笔者采取术后第1天即开始放疗，可以避免肉芽组织中成纤维细胞成为纤维细胞。

瘢痕疙瘩放射治疗方式较多，浅层X线、钴源、电子线外照射，以及近距离后装敷贴等都曾被用于瘢痕的放疗。其中，电子线由于其优越的放射物理学特性成为当前瘢痕放疗最常用的射线。瘢痕疙瘩主要发生于真皮，病变部位较为表浅，符合电子线百分深度的剂量分布特点。在10 cm×10 cm限光筒下，6 MeV-电子线最高剂量点在皮下15 mm处。80%深度剂量后迅速衰减，至皮下30 mm处仅为8.9%的剂量，因而与光子和传统的深部X线相比，提高皮肤表面剂量，具有剂量学优势。而对深部组织和器官有较好的保护作用［7］。

术后放射治疗瘢痕疙瘩，不仅有较高的局部控制率，而且患者的耐受性也较好，急性和晚期毒性反应轻。良性疾病的外照射总量要求控制在20 Gy以内，国内学者柳大烈等［8］在探索瘢痕疙瘩电子线放疗的安全剂量研究中，认为10～15 Gy是安全有效的放射剂量。Ogawa等［9］认为在张力大、复发率高的部位(如胸壁、肩胛区等)应逐步增加放射剂量，对于初次治疗的瘢痕疙瘩可用15 Gy，而对于张力小的部位用15 Gy或＜15 Gy即可。本组患者采用4 MeV电子束照射，总剂量12 Gy(耳垂部位皮肤薄、张力小)，安全可靠。最常见的放射治疗急性反应为皮肤红斑，晚期毒性反应主要包括色素沉着、色素减退和毛细血管扩张。本组中部分患者出现皮肤红斑，另有极少数患者出现手术伤口延迟愈合，但仅需局部处理，没有发现感染扩散病例。理论上放射治疗有诱发第二原发肿瘤的风险，Ragoowansi根据文献报道的结果推算出瘢痕疙瘩术后放疗发生第二原发肿瘤的风险为1/1300，随访期内没有发现人们最为担心的射线诱发的第二原发肿瘤，不过需要更长时间的随访。因此在放疗过程中应尽量保护正常组织，对于儿童患者，应尽量避免照射。

［1］Wu Ws，Wang FS，Yang KD，et al.Dexamethasone induction of keloid regression through effective suppression of VE GF expression and keloid fibroblast proliferation［J］.J Invest Dermatol，2006，126(6):1264-1271.

［2］Cheng ET，Pollard JD，Koch Pd.Ef～tof landed CO and erbium:YAG laser ivradiation Oil normal and Keloid flbmblasts:a Serum-free Study［J］.Clin Laser blecl Surg，2003，21(6):337-343.

［3］Leey，minn Kw，Baek RM，et al.A new surgical treatment of keloid:kelodd core excision［J］.Ann Plast Surg，2001，46: 135-140.

［4］Akoz T，Gideroglu I，Akan.Combination of different techniques for the treatment of earlobe keloids［J］.Aestehet Plast Sury，2002，26:184-188.

［5］Borok TL，Bray M，Sinclair I，et al.Role of ionizing irrasiation for 393 keloids［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1998，15:865-870.

［6］付藏红，严星，蔺文魁.手术切除联合局部放射治疗耳垂瘢痕疙瘩［J］.现代中西医结合杂志，2010，19(27): 3449-3450.

［7］杨爱琴.76例瘢痕疙瘩术后放射治疗临床疗效分析［J］.中国实用医药，2009，4(7):61-62.

［8］柳大烈，郭爱华，李丹，等.电子线对瘢痕疙瘩术后成纤维细胞生物学作用的影响［J］.实用美容整形外科杂志，2003，14(4):178-180.

［9］Ogawa R，Mitsuhashi K，Hyakusoku H，et al.Results of prophylactic irradiation in patients with resected keloids a retrospective analysis［J］.Acta Oncol，2000，39(2): 217-220.

Clinical analysis of auricular lobule keloids treated with resection and electron beam radiotherapy

SUN Xiu-feng1，LI Hong-wei2，ZHENG Yan-li1，JIANG Tao1，WANG Hong-yan1
(1.Department of Plastic Surgery，2.Department of Radiotherapy，the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116027，China)

［Objective］To study the methods of treating auricular lobule keloids.［Methods］Auricular lobule keloids of 33 cases were treated with resection，the cut were sutured with plastic cosmetology methods，and 4 MeV electron beam were applied to irradiate the operating field within 24 hours after operation.Each course of radiotherapy treatment was 9 times.Total doses were 12 Gy.The therapeutic effects were observed.［Results］All cases were followed up for at least 12 months，21 cases were healed well，9 cases were valid.The total effective rate was 90.9%.The adverse reaction of body and wound infection were not occurred.［Conclusion］Auricular lobule keloid can be effectively treated with resection and electron beam radiotherapy.

keloid;electron beam;radiotherapy;resection

R622

A

1671-7295(2012)04-0378-03

2012-02-14;

2012-06-19

孙秀锋(1977-)，男，辽宁大连人，硕士，主治医师。E-mail:xiao200383sun@163.com

黎洪伟，主治医师。E-mail:lihongwei200707@163.com