曲昌锋，郭 哲，陆 平，周晓南，汪 崇

(大连市中心医院口腔颌面外科，辽宁大连116033)

下颌骨髁状突骨折56例疗效分析

曲昌锋，郭 哲，陆 平，周晓南，汪 崇

(大连市中心医院口腔颌面外科，辽宁大连116033)

［目的］探讨不同类型髁状突骨折的治疗方法和临床效果。［方法］回顾性分析大连市中心医院56例髁状突骨折病例，分别采用保守治疗及髁状突摘除、关节成形和小型钛板坚固内固定，并评价其临床效果。［结果］随访47例，所有病例均一期愈合，无感染，无涎瘘。但部分病例出现面神经损伤(5例)、张口受限(3例)、颞下颌关节强直(1例)、髁状突吸收(2例)等并发症。［结论］切开复位及小型钛板坚固内固定是治疗髁颈和髁颈下骨折的有效方法，但应保留翼外肌附着。经颌后区入路可明显降低面神经损伤的几率。囊内粉碎性骨折和髁状突骨折伴关节盘明显移位如处理不当易发生颞下颌关节强直。

髁状突骨折;坚固内固定;颞下颌关节强直;髁状突吸收

髁状突骨折是下颌骨骨折的常见类型，临床上髁状突骨折的发生率约占下颌骨骨折的17.5%～52%［1］。由于受翼外肌的牵拉，折断的髁状突易发生移位或脱位，引起咬合关系错乱或面部畸形，而治疗不及时易发生颞下颌关节紊乱或关节强直等并发症。本文对大连市中心医院2005年1月—2009年12月收治的56例(62侧)下颌骨髁状突骨折进行临床回顾性研究，探讨其临床特点和治疗方法的选择。

1 资料与方法

1.1 一般情况

56例(62侧)下颌骨髁状突骨折病例中男性41例，女性15例，男女比例2.73∶1。年龄范围9～65岁，平均年龄32岁。致伤原因中交通事故伤22例，跌落伤21例，打架9例，其他4例。

1.2 骨折类型

单侧髁状突骨折50例，双侧6例。按骨折线的位置分:高位(囊内)骨折14侧，中位(髁颈部)骨折17侧，低位(基底部)骨折31侧。按骨折片移位情况进行分类:I类(无移位)9侧;II类(移位角度＜45°)21侧;III类(移位角度＞45°)19侧;IV类(骨折的髁状突脱出关节窝)13侧。骨折片移位的方向通常是向内、向前、向下移位，其次是向外侧移位等。

1.3 治疗方法

高位骨折4侧行颌间牵引保守治疗，7侧经耳屏前入路行单纯髁状突摘除术，3侧经颌后区入路行髁状突摘除，并升支垂直截骨上移关节成形。中位骨折3侧行颌间牵引保守治疗，5侧经耳屏前入路行髁状突游离复位坚固内固定，9侧经颌后区入路，将髁状突解剖复位，保留翼外肌附着，使用小型钛板坚固内固定。低位骨折31侧全部经颌后区入路行髁状突解剖复位坚固内固定。本组病例中共使用小型钛板69枚，其中下颌升支6枚，髁颈后外缘张力带45枚，髁颈前18枚。48侧髁状突骨折复位固定中，单板固定27侧，双板固定21侧。

1.4 复查指标和并发症

术后复查内容包括术区愈合、张口度、下颌运动、咬合关系、面部外型、关节症状和X线检查。并发症的观察包括面神经损伤、张口受限、咬合关系错乱、髁状突吸收、接骨板变形、骨折移位等。

2 结果

56例下颌骨髁状突骨折病例，随访47例。随访1～3个月9例，3～6个月16例，6个月以上22例。所有病例均一期愈合，未出现感染、涎瘘等症状。1例髁状突低位骨折患者术后出现接骨板变形、骨折移位，本患者仅在髁状突张力带处行1枚钛板坚固内固定。1例髁状突中位骨折患者术后出现咬合关系错乱，后经颌间牵引咬合关系恢复。3例患者出现张口受限，高位骨折行保守治疗2例，中位骨折行坚固内固定治疗1例，其中1例高位粉碎性骨折继发颞下颌关节强直。面神经损伤5例，3例为耳前切口损伤颞支，损伤几率为25%，2例为颌后区切口损伤下颌缘支，损伤几率为4.7%，随访期间1例颞支损伤尚未恢复，其余全部恢复。2例患者出现髁状突吸收，均为经耳屏前入路行髁状突游离复位坚固内固定。术后并发症情况见表1。

表1 髁状突骨折术后并发症Tab 1 Complications after the operation of condylar fractures (n)

3 讨论

目前对髁状突骨折是采用保守治疗还是手术治疗方面存在一定的分歧。手术适应证的选择取决于患者年龄、骨折线的位置、骨折线水平高低、骨折块移位度和升支垂直距离的改变、下颌运动情况、咬合关系及患者全身情况。张益等［2］认为，对于髁状突骨折，其断端完全移位而不形成接触或髁状突已完全脱离关节窝、骨折块脱位或内弯移位角度＞37°，升支垂直高度降低＞4 mm者，应考虑切开复位，此时通过颌间弹性牵引固定以达到复位的目的似乎不可能实现。本组病例有6例患者选择保守治疗，其中3例为髁状突骨折无明显移位，2例为12岁以下儿童，1例为囊内粉碎性骨折。

本组病例中，经颌后入路下颌缘支损伤率为4.7%;经耳屏前入路颞支损伤率为25%，后者明显高于前者。因本组病例数量较少，未行统计学分析。手术造成的面神经损伤多因过度牵拉所致，一般3～6个月后可完全恢复，但1例患者颞支损伤随访期尚未恢复。由于耳前入路面神经损伤率高，髁突复位时容易游离，术中作者尽量采用颌后区入路，只有在颌后区入路固定困难的中、高位骨折或行髁状突摘除术时采用耳前入路。

关于髁状突骨折的固定本研究多采用小型钛板坚固内固定。髁状突低位骨折时因翼外肌力点距骨折线支点远，力矩大，最好用2块钛板固定。单板固定则应按张力带进行，接骨板应放在髁颈后外侧缘，否则固定不稳定，易导致骨折块再移位和接骨板变形［3］。在髁状突解剖复位的同时将翼外肌复位，对于保持关节运动的对称性，咀嚼肌功能的协调性有很大益处。游离复位的髁状突因无软组织附着而失去血供，容易产生不可逆的形态异常改变，表现为髁状突有明显的骨质吸收，髁状突变小或形态不规则。本组病例中5例经耳屏前入路行髁状突游离复位坚固内固定，2例出现髁状突吸收;而经颌后区入路行髁状突解剖复位坚固内固定者，术后未出现髁状突吸收。对于高位(囊内)骨折，因复位固定后易引起髁状突吸收，多采用手术摘除髁状突。如咬合关系不良，则同时行升支垂直截骨上移关节成形。

颞下颌关节强直是髁突骨折最严重的并发症，可导致严重的张口受限、咬合紊乱，如果发生在生长发育期，还可造成颌面畸形、睡眠呼吸暂停综合征等，严重影响患者的生活质量甚至危及生命。研究认为髁状突骨折是颞颌关节骨性强直的主要原因［4］。刘昌奎等［5］研究表明，髁状突颈部骨折，髁状突骨折块连带关节盘向内下移位明显，下颌升支明显上移位者和髁状突高位囊内粉碎性骨折者最易发生颞下颌关节强直。本组病例中1例发生颞下颌关节强直，为高位囊内粉碎性骨折。因此对于这两类骨折应采取早期手术治疗，防止发生颞下颌关节强直。有研究认为，髁状突软骨损伤是颞下颌关节强直发生的重要原因，如果这种软骨损伤发生在成年人，一般只出现髁状突增生，发生在儿童则出现关节强直［6］。但对于儿童髁状突骨折的手术治疗作者持谨慎态度，因为髁状突为下颌骨生发中心，手术干预可能会影响下颌骨的发育，同时儿童髁状突骨折手术治疗后还需要二次手术将固定钛板取出。本组病例中2例为儿童髁状突骨折，均采用保守治疗，由于随访时间较短，是否会继发颞下颌关节强直还有待于远期临床观察。

［1］Nicholas Z，Miehael M，Constintine M，et al.Fractures of the mandibular condyle:A review of 466 cases［J］.J Cra-maxi Surg，2006，34(7):421-432.

［2］张益，孙勇刚.颌骨骨折坚固内固定［M］.北京医科大学出版社，2003.188-189.

［3］张益，张兴文.髁突骨折解剖复位及小型接骨板坚强内固定［J］.中华口腔医学杂志，2001，36(2):99-101.

［4］Roychoudhury A.Functional restoration by gap arthroplasty in temporomandibular joint ankyosis［J］.J Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1999，87(1):166-170.

［5］刘昌奎，胡开进，陆斌，等.526例下颌骨髁状突骨折临床病例回顾性研究［J］.口腔医学研究，2006，22(3):287-289.

［6］胡开进.颞下颌关节间接性损伤后转归及其机理［J］.国外医学口腔医学分册，1998，25(1):22-25.

Retrospective study of treatments for 56 condylar fractures

QÜ Chang-feng，GUO Zhe，LU Ping，ZHOU Xiao-nan，WANG Chong
(Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Dalian Central Hospital，Dalian 116033，China)

［Objective］To investigate the treatments and curative effects for different types of condylar fractures.［Methods］There were 56 condylar fractures presented with expectant treatments，condylar removal，arthroplasty，rigid fixation and evaluated the clinical effects.［Results］The curative effects were satisfactory but some patients suffered with complications such as injury of facial nerve，limitation of mouth opening，ankylosis of temporo-mandibular joint and absorption of condyle.［Conclusion］Miniplate rigid fixation based on anatomical reduction is an effective procedure in treating condylar neck and subcondylar fractures.Post-mandibular approach could significantly reduce the probability of facial nerve injury.Ankylosis of temporo-mandibular joint could happen if the serious dislocation of articular disc and comminuted fractures of condyle head.

condylar fracture;rigid fixation;ankylosis of temporo-mandibular joint;absorption of condyle

R782.4

A

1671-7295(2012)04-0375-03

2012-02-24;

2012-06-07

曲昌锋(1979-)，男，山东烟台人，主治医师。E-mail:lingfeng887463@sina.com