虞晓武 易兴阳 颜志钦(等)

[摘要] 目的 同时监测原发性高血压伴脑梗死患者急性期的动态心电图和动态血压的变化规律及意义。 方法 将2011年5～11月确诊为高血压伴急性脑梗死的129例患者作为观察组，将确诊为高血压不伴脑卒中的84例患者作为对照组，两组均同步记录24 h动态血压和动态心电图。观察24 h动态血压变化规律，24 h动态心电图检出的房性、室性心律失常及ST段变化。 结果 观察组动态血压以非杓型与反杓型为主。杓型和反杓型与对照组比较，差异均有统计学意义，而非杓型两组比较无统计学意义。两组动态心电图比较，房性早搏、房性心动过速、阵发性房颤、室性早搏和ST段改变检出率均具有显著性差异，室性心动过速、T波检出率无显著性差异。 结论 脑卒中急性期病人血压呈非杓型类型比例大于正常人群，夜间血压反而升高，呈反杓型。由于急性脑卒中患者易并发心脏损害，特别是重症患者，临床医师要高度重视，要进行心电血压监护，急诊心电图检查，必要时心肌酶谱检查，及时发现心脏异常情况，避免并发严重心脏事件。同步监测急性期脑卒中患者的动态血压与动态心电图具有明显的临床意义，值得推广。

[关键词] 脑卒中；动态心电图；动态血压

[中图分类号] R743.33[文献标识码] B[文章编号] 1673—9701（2012）25—0047—03

Monitoring of simultaneous ambulantory blood pressure and Holter and of high blood pressure with cerebral infarction in the acute phase patients

YU Xiaowu1 YI Xingyang2 YAN Zhiqin2 CHI Lifen2 SONG Nanhai1 ZHOU Peng1

1.Department of Electrocardiogram，Ruian City People's Hospital in Zhejiang Province，Ruian 325200，China；2.Department of Neurology，Ruian City Peoples Hospital in Zhejiang Province，Ruian 325200，China

[Abstract] Objective To explore the relationship between hypertensive patients with actute stroke and brood pressure electrocardiogram changes. Methods From 2011 May to November 129 hypertension and stroke patients were analyzed as the observation group，84 hypertensive patients without stroke with matched as control.All the patients were monitored by 24—hour ambulatory blood pressure measurements，24 Holter electrocardiography（ECG），ambulatory blood pressure variation，24 Holter detection of atrial，ventricular arrhythmia and ST segment changes. Results The observation group of non—dipper ambulatory blood pressure. Dipper and anti—dipper compared with the control group the difference was statistically significant，non—dippers showed no statistical significance.Compared with two groups of ambulatory ECG，the result was that atrial tachycardia，paroxysmal atrial fibrillation， premature ventricular beats and ST segment change significantly different，but ventricular tachycardia T—wave was not.Compared with the control group blood pressure variation，cardial arrhythmias and ischemic changes were significantly different. Conclusion Due to acute stroke patients to appear with heart damage，especially in severe cases，it was necessary to blood pressure monitoring，myocardial enzyme check when necessary， timely discovery heart abnormalities. Synchronous monitoring patients with cerebral apoplexy in the acute phase of blood pressure and dynamic ECG has obvious clinical significance，is worthy to be popularized.

[Key words]Stroke；Ambulatory blood pressure；Dynamic electrocardiogram

脑血管病发病率高，是我国人口死亡和致残的最主要原因。高血压与脑血管病的发生密切相关，是脑血管病最重要的病因和危险因素。研究表明：70%～80%脑卒中患者均有高血压或高血压病史[1]。由于不同研究方法学上存在诸多差异，得出的结论不尽相同，致使急性期脑卒中患者的血压升高是否应该处理以及如何处理一直存在争议[2]，而科学有效处理血压可减少脑卒中发生有重要意义。正常人体的24 h血压、心电活动有生理周期性规律，而高血压及急性脑卒中患者会使人体正常生理周期性发生变化。本文将研究原发性高血压伴脑卒中的急性期患者进行动态血压与动态心电图同步检测，观察其昼夜血压变化规律及并发心律失常、心肌缺血的相关因素，与原发性高血压进行对比，为临床诊断与治疗提供科学依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2011年5～11月因急性脑卒中入住我院神经内科确诊为脑梗死患者共129例为观察组；其中男81例，女48例，年龄29～92岁，平均（68.17±12.77）岁；高血压病史2～22年。入选条件：①符合1996年全国第四届脑血管病学术会议制定标准[3]；②首次发病；③发病时间<12 h；④经头颅CT或MRI证实；⑤有原发性高血压病史。排除条件：风湿性心脏病合并心绞痛、心力衰竭、慢性心房颤动、肾功能不全、昏迷或躁动不安，不能配合血压监测；首次测血压收缩压（SBP）≥220 mm Hg和（或）舒张压（DBP）≥120 mm Hg，需降压治疗病例；血压过低需要升压治疗；其他严重器官疾病等。原发性高血压病例共84例为对照组，其中男48例，女36例，年龄35～88岁，平均（67.76±12.42）岁；高血压病史2～18年，入选条件：未服用抗高血压药或服药而血压未控制，未服用抗心律失常药，或入选前在严密观察下已停用抗心律失常药及抗高血压药至少5个半衰期。所有患者均符合《中国高血压防治指南（2005年修订版）》要求进行，诊断符合原发性高血压诊断标准。排除继发性高血压、心肌病、心肌梗死、心力衰竭、慢性心房颤动、肺心病、严重肝肾功能不全等疾患。两组性别、年龄、病程及病情程度经统计学处理，无显著性差异（P > 0.05），具有可比性。所有病例除常规治疗外，均未使用降压药或心律失常药物。

1.2 方法

1.2.1 动态血压监测采用美国spacelab 90217 24 h动态血压仪与动态心电图采用SCHILLER动态心电仪进行同步检测。动态血压设置自动充气，袖带缚于左上臂，松紧适度。以6：00～22：00为活动期（白昼），每30分钟测量一次；22：00～06：00为静息期（夜间），每60分钟测量一次。测量数据自动存储，测量血压时患者左上臂保持静止放松状态，测量时测量仪认为数据可疑，2 min后自动测量一次，获得可靠数据。结果要求24 h区间读数无缺漏，检测有效次数≥90%。动态血压昼夜节律的标准：动态血压正常参考值24 h平均收缩压/舒张压（24 h MSBP/MDBP）为130/80 mm Hg；白昼SBP/DBP为135/85 mm Hg；夜间SBP/DBP为125/75 mm Hg。血压分类：夜间血压下降率10%～20%为杓型，夜间血压下降率0%～10%为非杓型，夜间血压下降率<0%为反杓型。要求记录日常生活及起居情况。监测结果输入电脑编辑分析。

1.2.2动态心电图监测动态心电图监测标准导联Ⅱ、MV1、MV5通道，检测心律失常、心脏内传导阻滞、ST—T变化。本研究界定为：①心律失常：房（室）性早搏的早搏数≥1%的总心搏数；房（室）性心动过速为≥3个的连发异位搏动，且24 h≥4次，心房颤动均为阵发性；②心肌缺血：采用3个“1”标准判定：即在J点后80 ms处测量，ST段呈水平型或下斜型降低≥0.1 mv；如果原先ST段已降低，则要在已降低基础上ST段呈水平或下斜型再降低≥0.1 mv；持续1 min以上。ST段恢复后1 min以上再次下降0.1 mv为再次发作[4]。所有动态心电图均经人机对话，确保结果准确性。并同步分析动态心电图与动态血压的变化。

1.3统计学处理

所有资料均采用SPSS 17.0统计学软件进行处理分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示；计数资料用百分率表示，用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组昼夜血压的变化

观察组和对照组昼夜血压的变化见表1、2。由表1可得，观察组和对照组在白天和夜间的收缩压、舒张压均有显著性差异（P < 0.05）。由表2可知，观察组非杓型和反杓型共112例（占86.82%），杓型17例（占13.18%）。其中杓型、反杓型与对照组比较差异有统计学意义（P < 0.01），两组非杓型差异无统计学意义（P > 0.05）。

表1 两组昼夜血压变化的平均值（mm Hg，x±s）

表2 两组血压类型比较[n（%）]

2.2 两组心律失常及ST—T改变检出率

观察组和对照组的心律失常及ST—T改变检出率见表3。由表3可知，观察组房性早搏、房性心动过速、阵发性心房颤动、室性早搏的检出率（部分患者多种症状合并出现的情况）均高于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.01或P < 0.05）；室性心动过速检出率无统计学意义（P > 0.05）。ST段压低≥0.1 mv两组有统计学意义（P < 0.05），两组T波改变差异无统计学意义（P < 0.05）。

2.3 两组昼夜心律失常及ST段改变的变化

两组昼夜心律失常及ST段改变的变化见表4。两组白天的心律失常及ST段改变比较差异无统计学意义（P > 0.05），而夜间两组的心律失常及ST段改变比较差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组夜间与白天的心律失常和ST段改变比较均有统计学意义（P < 0.05）。心律失常和ST段改变大多数发生在峰值血压时段。

表4两组昼夜心律失常及ST段改变[n（%）]

注：与白天比较，aP = 0.013；与白天比较，bP = 0.004

3 讨论

高血压与脑血管病的发生密切相关，是脑血管病最重要的病因和危险因素。长期高血压会引起全身小动脉病变，表现为小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化，管壁增厚和管腔狭窄，从而导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血，进一步发展致动脉粥样硬化，甚至血管破裂出血。研究发现正常者血压变化有明确的昼夜（清醒/睡眠）模式，表现为血压值在日间达高峰，午夜后降至最低点。晨起血压突然上升在很短时间达到日间水平。因此血压昼夜变化大多呈双峰和一谷的长柄“杓”型。这种生理性动态血压变化符合机体变化和对心脑等靶器官保护起重要作用。如果夜间血压下降过少或不降反升，导致血压昼夜血压节律发生异常。研究表明血压昼夜血压节律异常是脑卒中，心血管疾病及死因的重要危险因素[5，6]。王才华等[7]对450例高血压病患者进行3年随访发现血压昼夜节律消失（非杓型高血压）是高血压患者发生脑卒中的重要危险因素。据报道脑卒中急性期病人血压呈非杓型类型比例大于正常人群，夜间血压反而升高，呈反杓型[8]。本研究脑卒中患者急性期血压类型非杓型与反杓型共占86.82%，与报道相似。脑卒中急性期这种血压昼夜节律的改变对心、脑、肾等靶器官是一种应激保护，还是进一步损害还有待进一步研究分析。

通过本资料分析发现，脑卒中患者急性期的心律失常及ST—T改变发生率与高血压患者比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。因急性中枢神经系统或脑血管疾病引起心脏电活动异常或心功能受损的临床综合征称谓脑—心综合征。本文观察组与对照组心电图的心律失常与心肌缺血改变统计有显著差异（P < 0.05），有报道脑卒中以心肌缺血和心律失常多见，常呈一过性和可逆性，随患者病情好转，心电图也逐渐恢复正常[9，10]。急性期脑卒中后心电图改变异常发生率68%～90%[11]，与本报道脑心综合征发生率为80.62%相符合。王文科等报道反应了急性脑卒中患者心电图异常发生率高，并且与病灶大小有关[12]。Bilt V等[13]报道急性脑卒中并发心脏异常改变，ST段压低，cTn—I升高与预后有关。急性脑卒中并发脑心综合征可能机制：①心脏活动受交感、副交感神经双重支配，控制心脏的自主神经中枢位于下丘脑、脑干及边缘系统。急性脑卒中时因为这些部位梗死及脑出血，继发脑水肿，会直接或间接损害自主神经中枢，从而导致各种心律失常及心脏细胞病变。②急性脑卒中时，机体处于应激状态，体内儿茶酚胺及肾上腺素水平升高，一方面引起冠状动脉痉挛收缩，造成心肌缺血和损失；另一方面造成心肌异位节律点兴奋，导致心律失常。③发病前可能并有冠状动脉粥样硬化性心脏病等。④因治疗过程中导致电解质紊乱、血液浓缩等导致心脏疾病发生。⑤第三类自主神经以神经肽为递质的非肾上腺素非胆碱能神经—肽能神经在发展过程中作用[14]。由于急性脑卒中患者易并发心脏损害，特别是重症患者，临床医师要高度重视，要进行心电血压监护，急诊心电图检查，必要时心肌酶谱检查，及时发现心脏异常情况，避免并发严重心脏事件。如秦巧云等对因急性脑部疾病并脑心综合征致恶性心律失常报道[15]。

综上所述，同步监测急性期脑卒中患者的动态血压与动态心电图具有明显的临床意义，值得推广。

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（收稿日期：2012—03—12）