王平均，杨小龙，胡强，倪凤民，王磊

（解放军第123医院骨科，安徽 蚌埠 233015）

腰椎间盘突出症手术治疗属于骨科常规手术，术后出现感染却十分棘手，临床症状严重，患者痛苦大，顾虑多，难以接受，轻者影响手术治疗效果，重者致化脓性脊髓炎及脑膜炎，危及生命，治疗时间长、费用高，是发病率低但十分严重的并发症。作者自2003-01-2011-01，手术治疗腰椎间盘突出症2430例，术后出现感染16例，发病率0.65%。现对16例患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组16例，男7例，女9例，年龄27～68岁，平均43岁。椎间盘突出手术部位：L4-58例，L5-S15例，L4-5合并L5-S13例。单纯椎板间开窗术9例，半椎板切除术4例，全椎板切除术3例，住院时间6周～半年。

1.2 临床特点 16例患者术后腰腿痛麻等不适症状均完全缓解，按术后感染的临床特点，分为三组：①化脓性感染组7例，术后4～8 d，患者突然出现腰痛症状，继而出现下肢痛麻症状，疼痛症状较前明显加重，患者翻身、排痰、疼痛明显加重，呈痉挛性腰痛、下肢抽搐，出现发热，体温均在39℃以上；实验室检查：血常规白细胞及分类明显增高，血沉及C反应蛋白亦明显升高。切口旁分层穿刺可以抽出脓液，且细菌培养阳性。②椎间隙感染组7例，术后7～14 d，患者出现腰痛症状，疼痛开始较轻，但随后逐渐加重，继而出现下肢疼痛症状，腰痛呈强直性，下肢时有抽搐感，不愿翻身活动，用镇痛药后可暂时缓解，无发热症状或低热。实验室检查：血象正常，血沉及C反应蛋白均升高，但升高幅度明显低于化脓性感染组。③脑脊液漏感染组2例：术中或术后1 d内发现脑脊液漏，3～6 d内突然出现发热或腰痛不适症状，切口渗液较多，体温常在38.5℃以上，实验室检查：血常规白细胞及分类、血沉、C反应蛋白明显升高。影像学检查：椎间盘术后感染早期X线检查无明显异常；CT检查2周内仅能看见手术区域模糊的影像改变；MRI检查有时可以较早地发现病灶椎体T1加权像不均匀低信号，T2加权像均匀高信号。

1.3 治疗方法 化脓性感染组：确诊后均采用急诊手术，病灶清除、扩创、滴管冲洗引流术。原切口进入，彻底清除脓液及切口内失活组织；反复双氧水、碘伏、生理盐水冲洗干净后，适当扩创、清除感染死角、放置持续滴管冲洗引流，逐层缝合切口，术后用庆大霉素+生理盐水及甲硝唑注射液，间隔反复，持续24 h冲洗；1～2 d内腰腿痛症状缓解，3 d内体温恢复正常，待引流清亮后，并做细菌培养，结果阴性后，再拔除引流管，拔管时间10～14 d，病程：6～10周。椎间隙感染组：采用传统的保守治疗，绝对卧床休息，并佩戴腰围；大剂量三联抗生素、激素、抗焦虑治疗。4例患者2周内症状减轻；4周内症状明显缓解；3个月后症状完全缓解，佩戴腰围下床活动。2例4周后症状减轻，3个月内基本缓解；1例系近期感染的病例，在治疗2周后，采用硬膜外腔置管持续给药：滴入庆大霉素液体及利多卡因液体，治疗后腰腿痛缓解明显，6周后症状完全缓解。2个月后佩戴腰围下床。术后脑脊液漏感染组2例：1例术后第4天急诊手术：原切口进入，清创，修补破口（用医用生物胶）；万古霉素粉针覆盖在明胶海绵上，放入创口内，彻底止血，紧密缝合切口、皮片引流，术后腰腿疼痛症状明显缓解，体温3 d内恢复正常，8周后佩戴腰围下床行走；另1例患者，发现后很快出现颅内感染并昏迷，转入神经内科治疗。

2 结果

术后随访6个月～5年，13例恢复正常工作，2例残存腰腿痛症状；1例患者系颅内感染病例，经过半年多治疗，残留腰腿痛症状，双下肢行走无力、跛行明显。

3 讨论

3.1 腰椎间盘术后感染的特点及预防措施

由于成人的椎间盘是无血供的，因而真正的成人椎间隙感染由穿透性创伤引起。手术操作是引起本症最常见原因，文献报道椎间盘术后椎间隙感染发病率1%～2.8%[1]。目前大多数学者认为，术后感染是由于细菌性感染、无菌性炎症[2]及自身免疫反应所致。其中，细菌性感染占主导地位。笔者认为术后感染的原因有以下几点：①术前准备及适应证的严格掌握存在缺陷。本组化脓性感染组，有1例糖尿病患者，1例泌尿系感染，2例肥胖患者，1例女性患者月经期刚结束，2例术后上呼吸道感染。术前仅采取简单检查、治疗，均未作充分有效的彻底治疗。②手术操作粗暴，切开范围大，术中出血多，过多应用电刀，形成坏死组织及数量不等的炎性细胞，为感染的进展创造了条件。③手术时间长，出血多，且术后引流不通畅、不彻底，残存的凝血块及髓核洞都是细菌良好的培养基及庇护所；且局部缺血、缺氧的环境，使细菌得以大量生长、繁殖，很易形成化脓性感染。本组有2例系这种情况。④术后大小便不慎使敷料潮湿，未及时更换，形成逆行感染，本组2例，第1天夜间小便使敷料潮湿，未及时更换；第2天更换后，患者1 d后出现发热、腰痛；3 d后创面渗液，细菌培养（＋），证实尿路逆行感染所致，最终治疗2个月后方痊愈，未残留腰腿痛；另外还有1例肥胖患者，术后由于伴发上呼吸道感染，最后致化脓性感染。

鉴于以上术后感染的不良因素，腰椎间盘突出症手术预防感染应予以重视，预防措施应从以下几个方面重点考虑：①围手术期的准备。对于伴有内科疾患的椎间盘突出症患者，做好患者术前评估，对于高危患者、肥胖、糖尿病及伴有内科疾患的患者，要彻底治疗后确认无感染存在方可行手术治疗。②术前、术中使用抗生素预防。术中操作轻柔，有限暴露，考虑避免出血；减少对腰椎肌肉组织的创伤。③术后引流通畅，防止淤血，及时换药，并且抗生素联合应用。这样方可极大地降低术后感染的发病率。

3.2 腰椎间盘突出症术后感染的早期诊断及治疗措施

作者将16例腰椎间盘突出症术后感染，按临床表现分为三大类:①化脓性感染。术后1周内如果出现手术切口疼痛、体温升高、睡眠差、高度痉挛症状，经治疗后体温升高不退；血液检查：血象白细胞及中性粒细胞均增高，血沉加快，C反应蛋白增高，切口旁分层穿刺，可抽出凝血、脓液，血培养阳性[3]。②椎间隙感染：术后情况良好，术前症状缓解或消失，术后1周内再次出现腰腿痛症状；疼痛开始加重，难以忍受，且体温及血常规检查可正常，血液培养、血沉、C反应蛋白增高，局部分层穿刺未发现异常。③脑脊液漏并发脊髓感染。术中损伤硬膜囊，脑脊液流出并修补；术后引流液内发现脑脊液漏，伴发热、腰腿痛，部分患者出现头痛，严重者颅内感染。

按上述分类，当血沉及C反应蛋白升高，应作出初步诊断，体温变化及切口旁分层穿刺抽液涂片，可以鉴别化脓性感染与椎间隙感染，一旦确诊为化脓性感染，应尽早采取手术治疗，通过直视下对感染病灶、脓液、炎性组织及一些失活组织进行彻底清创，可迅速缓解患者的痛苦，采用术后24 h内冲洗液持续滴管，可以控制炎症，达到永久治愈，有利于功能恢复；本组7例手术后，效果良好，极大地缩短了治疗的病程。对于椎间隙感染组，由于其临床症状以腰腿痛症状为主，无发热或仅有低热症状，我们以传统的保守治疗为主：①采用多联抗生素、激素治疗，并辅以镇痛、镇静治疗[4]，1～2周后，患者腰痛症状均明显缓解；继续应用抗生素治疗，待化验血沉、C反应蛋白正常后方可停药。②绝对卧床休息并佩戴腰围，腰部制动，可以减轻腰部疼痛，易于炎症吸收；应密切观察神经体征变化情况，随着炎症的吸收、神经根不适症状逐渐减轻，6周以后可行简单的腰背肌功能锻炼。其中有1例采用硬膜外腔置管，可迅速的缓解症状，缩短病程。其余病例均采用保守治疗，症状缓解，虽然疗程长，明显大于化脓性感染组，但在当前的医疗环境比较紧张的情况下仍不失为有效且易被患方接受的一种治疗措施。脑脊液漏感染组是一种凶险的、十分棘手的病例，本组2例，1例发现脑脊液漏并伴有发热、血象升高，术后第4天进行急诊手术，术中大剂量抗生素持续冲洗，用生物膜修补漏口，创口内放置去甲万古霉素粉剂，彻底止血，紧密缝合伤口，术后创面如期愈合，但残存腰痛症状；另1例患者发现脑脊液漏，发热，很快出现颅内感染，失去手术时间，转入神经内科经过半年多治疗后，患者方能下床行走，但残存腰腿痛不适及下肢行走不稳等不良症状，教训深刻。

总之，腰椎间盘突出症术后感染这一严重的并发症重在预防；应从严掌握手术的适应证，做好围手术期的各项准备，术中有序、规范操作，术后周密治疗、康复、功能锻炼，方能达到椎间盘术后满意的效果。

[1] 王岩，卢世壁.坎贝尔骨科手术学[M].第11版，北京：人民军医出版社，2009.1763-1765.

[2] 吴五洲，孙艳玲，王达义，等.腰椎间盘术后椎间隙感染的诊治分析[J]. 颈腰痛杂志，2008，29（6）:552-553.

[3] 刘玉杰，卢世壁，蔡幼铨，等.腰椎间盘术后椎间隙感染[J].中华骨科杂志，1996，16：32-33.

[4] 任大江，李放，孙大胜，等.腰椎间盘突出症术后椎间隙感染的临床分析[J]. 中华康复理论与实践，2008，14（1）:79-80.