总额预付下的医疗保险门诊拒付费用管理

2012-04-17孙晶晶孙树学魏俊丽赵冠宏

中国医院 2012年12期

■ 孙晶晶孙树学魏俊丽赵冠宏

2011年北京市16个区县约45万名公费医疗人员统一纳入基本医疗保险制度［1］，根据《北京市“十二五”时期社会保障发展规划》，2012年市属公费医疗人员约22万人纳入基本医疗保险制度［2］。随着北京市医疗保险患者范围的不断扩大，医保基金的支付压力和运行风险随之增加。如何控制医保费用的大幅增长，合理使用有限的医疗资源，保障医保基金安全已成为目前亟待解决的问题。北京市人力资源和社会保障局于2011年3月起开始对违反医疗保险政策的医疗费用进行网上通报拒付，通过加强费用管理来控制医疗费用的不合理增长。

2011年下半年我院开始试行医疗保险总额预付改革试点，北京市医疗保险基金定额向我院支付费用，对超定额指标的费用由医院与医疗保险基金按比例分担。因此在保证医疗服务质量的情况下，合理使用医疗保险基金，完成定额管理指标，减少不合理费用拒付变得更加重要。同时，我院于2012年7月1日开始试行“医药分开”试点改革，试点后医院取消了药品加成收益。新的改革切断了医院收入与药品销售之间的利益关系，开药无法增加医院的收益，一旦发生拒付费用，医院的损失较前将更加严重。我院通过分析医保费用拒付原因，积极采取管理措施，并对运行过程中取得的成效及出现的问题进行探讨。