谢婷婷，张艳秀

(中国人民解放军总医院药品保障中心，北京 100853)

静脉药物配置中心(pharmacy intravenous admixture service， PIVAS)是指在符合《药品生产质量管理规范》标准、依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的药学技术人员严格按操作程序，进行包括全静脉营养液、细胞毒药物和抗生素等静脉用药配置，为临床药物治疗与合理用药服务[1]。我院外科药房PIVAS于2009年1月建立并正式运行，现已经承担37个科室的配液工作，并由专职药师负责对静脉药物配置中心的医嘱进行审方。如审核发现不合理用药医嘱，会及时向临床科室反馈，并建议其改正。PIVAS的建立，在保证药品配置的质量和提高用药的安全性与有效性方面发挥着重要的作用。现将我院PIVAS全肠外营养液(TPN)用药医嘱情况报道如下。

1 资料与方法

审核我院PIVAS 2011年4月至5月的用药医嘱，其中全肠外营养液用药医嘱共1 200例。分析各科室TPN的配制量、使用人数、使用情况，查阅相关病例并详细分析其处方特点。

2 结果

2．1 TPN使用基本情况

2011年4月至5月，我院外科药房静脉配置中心共配制1 200份肠外营养液，并应用于328例患者。其中男性210例，女性118例，年龄0～90岁。在应用科室中，最多的是普外科，其次是肝胆外科、ICU、胸外科。其中ICU的患者大多是从别的科室转来的重症患者。具体情况见表1。

表1 TPN临床科室使用分布情况

2．2 TPN基本组成

统计结果见表2。

表2 TPN处方各类营养素临床配比

2．3 TPN中存在的配伍禁忌

药物的配伍禁忌可分为药理学、化学及物理的配伍禁忌。当多药配伍时，由于pH的改变，各组分之间也会产生各种变化，引起沉淀、变色、降解等。我院外科药房TPN中常出现的一些配伍禁忌情况详见表3。不合理医嘱的分布多集中在普外科、肝胆外科、重症监护室和胸外科，见表4。

表3 TPN中药品常见配伍禁忌

表4 不合理医嘱科室分布

3 讨论

本次调查中，TPN的应用疗程以超过5 d以上的为主，占79．09%。TPN治疗通常需持续7～10 d以上才能对应激和危重患者提供营养底物，以保证主要脏器的结构和功能。如果应用时间过短，很难保证有足够的底物，就没有临床治疗意义。因此，建议临床医师在估计患者需TPN治疗少于5 d时，一般不应用TPN。

TPN的组方是比较复杂的，主要是葡萄糖－氨基酸－脂肪乳，此外可添加一些电解质、微量元素等[2]。比较理想的TPN组方应是个体化处方，组方配比应该是根据患者的年龄、身高、体重、性别、疾病诊断等因素来考虑。如充分考虑患者实际所需的液体补给、热量供给、热氮比、糖脂比等等。如在计算某一患者的糖脂比时，需要掌握葡萄糖、蛋白质、氨基酸的转换，其中1 g糖对应4 kcal热量，1 g脂肪对应9 kcal热量，临床一般按1 g脂肪对应9 kcal热量计算。对氨基酸而言，临床上主要采用复方氨基酸，肝病应给予支链氨基酸，肾病为肾病氨基酸。蛋白为 0．8 ～ 1．2 g/(kg·d)，蛋白(g)=氨基酸(g)×6．25。1 g氨基酸对应4 kcal热量。糖脂比为100～200 ∶1，热氮比为 1～2 ∶1[3]。然而，实际审方过程中，由于种种原因，药师只能关注一些简单配伍和离子浓度超量等一些表面问题，详见表3。如可以较好地控制TPN中电解质的加入量，以避免如下离子浓度过高而影响TPN的稳定性，Na+＜100 mmol/L，K+＜ 50 mmol/L，Ga2+＜1．7 mmol/L，Mg2+＜ 3．4 mmol/L;维生素 K1与维生素C存在严格的配伍禁忌等[4]。

调查发现，不合理医嘱集中在TPN使用频次较高的普外科、肝胆科、重症监护室、胸外科。为了临床能更好地合理使用TPN，审核药师设计了与科室沟通的联络信，将医嘱上存在的不合理问题进行登记，同时给出合理化的用药建议。此信一式两联，一联下发通知到相应的临床护理单元，一联留药房备存。如在审核出不合理的用药医嘱时，会通过联络信及时向临床科室反馈，建议其改正。此信件已成为很好的沟通工具，将临床与药房联系起来，在实际运用过程中得到了临床医护人员的一致好评。

我院临床使用TPN基本合理、规范，但仍存在部分问题，有待改进。作为静脉药物配制中心的药师，要不断努力提高自己的业务水平，努力实现TPN个体化给药审核，更多地加强与临床的联系，以保证患者用药安全、有效、合理。

[1]李雪松，杨伶俐，李小军，等．我院静脉药物集中配置中不合理用药分析[J]．中国药房，2008，19(5):329 －330．

[2]蔡卫民，袁克俭．静脉药物配置中心使用手册[M]．北京:中国医药科技出版社，2005:9－21．

[3]王育琴．注射药安全应用速查手册[M]．北京:化学工业出版社，2007:30－35．

[4]谢婷婷，张艳秀．我院静脉药物配置中心1 553例不合理医嘱分析[J]．中国药业，2011，20(15):54 －55．