庄 灿 广西壮族自治区

柳州市柳铁中心医院中医科（柳州 545007）

糖尿病周围神经病 （diabietic peripheral necurpathy，DPN）是糖尿病常见的慢性并发症之一，其患病率达60%左右［1］，是糖尿病患者致残、致死的重要因素。虽然其发病机制目前尚不清楚，但普遍认为其发生不是单一因素，而在糖代谢紊乱的基础上多种因素综合作用的结果，主要与神经组织缺血、缺氧、蛋白质非酶基化，多元醇通路活性增加和山梨醇蓄积相关［2］。目前，西医对该病尚缺乏有效治疗方法，中医中药在该病的治疗方面具有一定的优势，但是，临床上如何在中医理论指导下进行辨治，目前尚缺乏统一的观点。鉴此，笔者撰文就DPN的中医药辨治思路略作浅述，以期能为临床有效治疗该病起到抛砖引玉之目的。

1 “脉络痹阻”是糖尿病周围神经病的主要病理 中医学虽无DPN这一病名，但对其相应的临床表现中医古籍已有所论述，如《丹溪心法》谓：“消渴病日久，腿枯膝细，关节酸痛”。DPN临床表现为肢体疼痛或感觉异常，如麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉等，与中医“痹证”的表现极其相似，故当属“痹证”范畴［3］。“痹者，闭也（《中藏经》）”，“闭而为痛痹斯名（《医学实在易》）”，糖尿病日久，阴损气耗阳伤而致气阴两伤，阴阳俱虚，脏腑功能失调，导致气机阻滞、湿浊内停、痰浊瘀血痹阻脉络。故而，“脉络痹阻”是DPN的病理基础，“脉络痹阻”形成的主要体现在以下两个方面。

1.1 因虚致瘀，瘀血停留，阻滞脉络 糖尿病属中医“消渴”病范畴，各年龄段均可发生，但以中老年人多见，该病病程较长，后期则变症百出，DPN是常见的并发症之一。糖尿病以阴虚为本，燥热为标为病理特点，阴虚生内热、燥热又进一步消烁津液，使阴液更虚，两者互为因果，恶性循环，日久则阴损及阳，或阳虚气馁，出现气阴两伤，阴阳俱虚。气虚一则无力推动血液，血液运行不利，形成血瘀；二则固摄无权，使血溢脉外，形成瘀血，临床表现为肢体麻木不仁、疼痛，精神萎顿，眩晕，面色白，自汗气短，舌淡苔白，舌体瘀斑，脉虚细无力等；三则温煦失司，阳虚寒凝，血液运行迟缓，形成血瘀则出现刺痛，麻木，以下肢为著，入夜疼痛加剧，得温痛减，遇寒加重，四肢欠温，怕冷，浮肿，阳痿，舌质暗淡苔白滑，脉沉细无力等症，故《王旭高医案》有“消渴日久，但见手足麻木、肢凉如冰”的记载；阴虚内热，阴血耗伤，脉道不充，则血脉涩滞，脉络痹阻不通，则表现为筋脉拘挛，肢体麻木疼痛，兼见口燥咽干，大便干，身体发热，舌质暗红，脉细等症，此即“热盛则血枯，死血阻塞经络则不通成痹矣（《医碥》）”之意。现代医学研究也证实，DPN患者不同程度地存在着微循环障碍，血液黏稠度增高，血流动力学异常等［4－5］。

1.2 痰浊内生，痰瘀血互结，阻滞脉络 中医根据消渴病“三多”症状的不同，将消渴分为上、中、下三消，有肺燥、胃热、肾虚之不同。《普济方》曰“肾消口干，眼涩阴萎，手足烦疼”，“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾……（《秘传证治要诀》）”。由此可见，在糖尿病脏腑虚损的基础上，可导致手足烦疼、偏废等并发症，其形成与糖尿病过程中产生的痰浊直接相关。痰浊是水液代谢障碍形成的病理产物，同时又是临床许多病症的致病因素。肺燥、胃热、肾虚均会对正常的津液代谢产生影响，使肺失通调、脾不能散精化气、肾与膀胱失于气化，导致津液不能正常输布排泄，水湿停积，聚而成痰，痰停体内，日久成浊。同时，消渴病阴虚内热，耗津灼液，炼液成痰，故《医贯》曰：“有阴水不足，阴火上升，肺受火灼，不及清肃下行，由是津液凝，生痰不生血者。故阴虚生内热，热邪可灼津而成痰。”痰之为病，随气升降，内之脏腑，外则筋骨皮肉，无所不至，常与血胶凝，而致痰瘀互结，最终导致了痰瘀交阻，络道闭塞，导致血流动力学的改变，神经微血管受累，形成糖尿病周围神经病，致使肢体麻木，疼痛产生。

现代医学也认为，长期高血糖导致神经周围滋养血管病变，血管内皮细胞增生，基底膜增厚，以致管腔狭窄、闭塞、血栓形成，使神经缺血及营养障碍，导致神经纤维退行性变化和脱髓鞘改变［6］；脂质代谢异常，促进动脉壁脂质沉积和动脉平滑肌增殖，微血管狭窄或闭塞使组织发生缺血、缺氧改变［4］。

由此可见，不管从祖国医学的角度还是现代医学的角度看，DPN始终存在着“脉络痹阻”这一病理。因此，痰浊瘀血痹阻脉络则是导致糖尿病早期神经并发症的主要机理［7］。

2 “蠲痹通络”是治疗DPN的大法 DPN临床主要表现为麻木、疼痛，属于中医“痹证”范畴，多数医家认为DPN的基本病机是由于消渴日久，阴损气耗阳伤而致气阴两伤，阴阳俱虚，脏腑功能失调进而引起气血运行受阻，导致气机阻滞，湿浊内停，痰浊瘀血，痹阻脉络，阳气不能达于四末，肌肉筋脉失于濡养所致。该病病机复杂，渐积而成，属沉疴痼疾，病位在脉络，涉及肺、肝、肾、脾等脏腑，以气血阴阳亏虚为本，痰浊、瘀血阻络为标，属本虚标实之证，但气血不畅、脉络痹阻为其病机关键，也是DPN临床发病的直接原因，故蠲痹通络是治疗DPN取得疗效的关键。

但糖尿病日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，病情复杂，一方面存在着气血阴阳虚损之本，另一方面又有燥热、痰浊瘀血内蕴之标实的总的病机特点。故临证切勿忘记DPN的病机特点，当灵活应用通络之法，而不得囿于痰、瘀之邪，而一味以祛邪为务，若一味采用活血泻浊祛痰等攻伐之药，则有更伤正气之虑，如单投扶正之剂，恐有蕴邪留寇之弊，不仅不利于疾病的向愈，反而会加速病情的恶化。故治疗上应注意一个“虚”字，一个“通”字。《医学新传》谓“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；上逆者，使之下行，中结者，使之旁达，亦通也；虚者，助之以通；寒者，温之以通，无非通之之法”。“虚则补之”，则肝肾足，脾胃健，正气充，气血旺，则机体精、气、血、津液及饮食水谷等各自的代谢及其转化正常，停积体内之痰浊瘀血可化；“实则泻之”，则痰浊瘀血得祛，则经脉疏，气血畅，气阴复，二者之间是相辅相成，良性循环。

在用药上，临证当灵活运用，如气虚当以黄芪、太子参为主，配以葛根等，益气养阴，根据痰瘀之多少，配以丹参、鸡血藤、路路通、茯苓、白芥子等活血化瘀、祛痰、通络之品；阳虚当以仙灵脾、菟丝子等助阳而不温燥之品为主，伍以通络止痛之品如桂枝、通草、川芎等；病久邪恋正虚，肝肾精亏，治当滋补肝肾之地、芍、参、杞之类，加以舒筋通痹之品，必要时可适当加上虫类，如䗪虫、地龙、蜈蚣等，搜剔经络之邪，疗效更佳。

综上所述，DPN以气血阴阳亏虚为本，痰浊、瘀血阻络为标，痰瘀互结，阻滞脉络贯穿DPN的整个过程，属本虚标实之证。故“蠲痹通络”是糖尿病周围神经病的主要治法，但是如何恰当的运用“通法”，当根据患者体质，病情轻重，病位深浅，本虚标实的孰轻孰重，或以祛邪为主，兼顾扶正，或以扶正为主，兼顾祛邪，谨守病机，针对病机灵活遣药组方，方能达到起沉疴之目的。

［1］崔丽英.重视痛性糖尿病周围神经病的诊治［M］.中国医学论坛报，2005，24（14）：9.

［2］邹如政.糖末安治疗糖尿病周围神经病变32例观察［J］.中医杂志，2003，44（9）：679.

［3］李丽苹，蒋教英，陈旭梅.糖痹通脑汤治疗糖尿病周围神经病变55例临床观察［J］.河北中医，2004，26（8）：574.

［4］沈稚舟.糖尿病慢性并发症［M］.上海：上海医科大学出版社，1999：206－287.

［5］李道华，李仁铭，徐 骁.针灸加中药治疗糖尿病周围神经病变的临床观察［J］.湖北中医杂志，2010，32（1）：68－70.

［6］李仕明.糖尿病足与相关并发症的治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2002：274－281.

［7］仝小林，倪 青，宋 军，等.糖尿病中医防治指南解读［M］.北京：中国中医药出版社，2009：110－129.