苗晓燕 西安市长安区中医医院（西安 710100）

桂枝茯苓汤出自张仲景《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》篇，主治妇人原有瘀血在胞宫，致妊娠胎动不安，腹痛漏下之证，具有活血化瘀，缓消癥块之功效。近年来，我每以此方加减，并配合中医外治法，治疗卵巢囊肿，乳腺增生，慢性盆腔炎等疾病，多收良效，现介绍于下。

1 卵巢囊肿（内服并药物离子导入治疗） 王某，女，30岁，已婚，2009年6月24日初诊。患两侧卵巢囊肿4年，渐加重1年。B超检查：右侧卵巢2.8cm×3.2cm×2.3cm大小，左侧5.6cm×4.0cm×3.5cm大小。提示：卵巢囊肿。近一年来月经先后无定期，相差7～10d不等，量可，经色较黯，夹有血块，经期3～5d不等，常伴痛经，经行不畅，经前乳胀，腰酸困。诸证时轻时重，曾断续服药治疗。眠差，纳可，舌淡黯苔薄白，脉沉弦涩。中医诊为：癥瘕。治以活血化瘀，软坚消癥之法。方选：桂枝茯苓汤加减。桂枝、赤芍、夏枯草、鹿角霜各15g，丹皮、桃仁、三棱、莪术、柴胡、川牛膝各10g，茯苓、浙贝母、香附各12g，泽泻18g，水煎服，1d1剂。同时配合中药外治法：中药离子导入方：红藤、败酱草、王不留行、赤芍、海藻、透骨草各30g，路路通20g，乳香、没药各10g，加水1500mL，用文火煎500mL左右装瓶备用。治疗时将两块药垫浸入药液中并加温，用石家庄华行医疗器械有限公司生产的GZ－ⅢA型药物导入热疗仪，将浸湿的两块药垫平置于患者下腹部，进行离子导入治疗。每次30min，1d1次，月经期停用。共服药42剂，离子导入30余天后，B超查诸症消失。嘱回家后继服成药逍遥丸和桂枝茯苓丸各2瓶，后再未复发。

按：卵巢囊肿属中医“癥瘕”“肠覃”范畴，《灵枢·水胀篇》说，“肠覃者，寒气客于肠中，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成如杯子之状，久者离岁，按之则怪，推之则移……”形象地说明了本病的发生与发展过程，其成因为“寒气内客，气血凝聚而成”。“无瘀不成癥”。从临床观察来看，本病发生多为痰瘀互结，气滞血瘀，故治以活血化瘀，理气化痰，软坚消癥，用桂枝茯苓汤加减治疗本病。方用桂枝温通血脉，茯苓渗利下行，而益心脾之气，有助于行瘀血，共为君药；宿有癥块，郁久多能化热，故又配伍丹皮、赤芍、桃仁以化瘀血，清瘀热，并三棱、莪术加强活血逐瘀，化积消块之效；夏枯草、浙贝母、清肝利胆，化痰散结解郁；香附、柴胡疏肝气，以调气机；川牛膝补肝肾，引药下行；泽泻健脾利水，逐饮消痞；鹿角霜温肾益精，行血消肿。结合中药离子导入之剂，红藤、败酱草、王不留行、赤芍、乳香、没药、路路通、透骨草、海藻等活血化瘀，软坚散结，消痰逐饮。中药离子导入集针灸、理疗、中药一体，但起主要作用的还是中药。中药的有效成分有正负离子之分，通过导入机，将药物的正负离子分别导入腹腔囊肿部位，直接作用于病变组织。此法可广泛应用于痛经、盆腔炎、子宫肌瘤等患者。缺点是药物组方及剂量、浓度等难以掌握到最佳状态，更多的取决于经验，和治疗后的疗效观察，但疗效不稳定。

2 乳腺增生（内服并局部外搽治疗） 方某，女，40岁，2010年3月12日来诊。经前乳房胀痛3年，加重3月。3年前即发现每于月经来临前乳房胀痛，有时可触及包块，时大时小，时轻时重，但常于经后缓解。近3月来，因琐事心情不畅，自觉疼痛加重，且服逍遥丸、乳癖消后无缓解，自己摸到包块似有增大。本月月经延后，色淡黯量少，夹有血块，质稍粘，经行不畅，少腹疼痛。胸闷气短，易怒喜叹息，纳减，眠差，大便不畅，质软，有时手脚发麻。舌淡黯苔白略厚腻，脉沉弦涩。今月经干净2天，诸证同前，急来就诊。查体见双乳饱满，触之痛甚。左乳外上限可触及一约1.5cm×2.0cm包块，右乳外下方可触及1.5cm×2.5cm包块，质中，活动，无粘连。红外线扫描诊为：乳腺囊性增生。中医诊为：乳癖。证属气滞血瘀，肝郁痰凝。方选：桂枝茯苓汤合消瘰丸加减。桂枝、玄参、全瓜蒌、皂刺各15g，茯苓、丹皮、浙贝母、白芷、橘核各12g，赤芍25g，桃仁、青皮各10g，生牡蛎、王不留行各20g等药，服药7剂后，乳痛明显减轻，继服上方随症加减48剂而愈。同时配合乳房外搽［1］：用补骨脂150g，蜈蚣10条，入食醋1000mL内浸泡。半月后局部外搽，每天3～4次。回家自备。内服兼外治近2月，诸证痊愈。1年后随访，无复发。

按：乳腺增生病，好发于30～40岁妇女。祖国医学称为“乳癖”。清代高锦庭所著的《疡科心得集》对乳癖的症状描述比较详细，他说：“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，不疼痛，不发寒热，皮色不变，其核随喜怒为消长，多由肝气不舒郁结而成，若以痰气郁结非也。”本病的病机以肝郁痰凝，气滞血瘀为多见，兼以冲任失调。故仍以桂枝茯苓汤为主方，合消瘰丸以化痰软坚散结，再辅以瓜蒌宽胸理气化痰，白芷理气止痛，皂刺消肿止痛，王不留行通利血脉，化瘀散肿，橘核理气散结止痛，青皮疏肝理气，又可引诸药至肝经。全方共奏理气化痰，活血化瘀，软坚散结之功效。而本病外治方，源于一篇报道，后得启发，而常用之。因乳腺增生类疾病必有内分泌失调，补骨脂具类雌激素样作用，它的挥发油有抗癌作用，所含补骨脂素，具有促进皮肤黏膜血液循环，抗菌消炎的功效，能增进免疫功能。蜈蚣辛而性温，入肝经，走窜之力最速，至而脏腑，外达经络，凡气血凝聚之处皆能开之，功擅通经络，解毒消肿。食醋性酸收，可软坚，外用可渗透皮肤导入病区，有活血、舒筋、散瘀、消坚、止痛等作用。

3 慢性盆腔炎（内服配合灌肠治疗） 高某，女，30岁，于2010年1月10日初诊。反复少腹疼痛，腰困2年，加重10d。患者自2年前药流后，即出现少腹疼痛，呈隐痛性质，阵发性，尤以经期前后为甚，伴有腰困。经前若不慎受寒，则诸症加重，经期即延长。或自服金鸡胶囊、妇科千金片、乌鸡白凤丸等药，或重时到医院做相应治疗。此次又因劳累，上症加重。末次月经：1月2日。今月经仍未净，量极少，色黯质粘，腹痛腰困，乏力气短，乳房胀满，纳差，眠可，尿频量少，无尿痛。平素带下量较多，色黄，质较粘稠，有时阴痒。舌红苔薄黄腻，脉沉弦涩。诊为：妇人腹痛。辨证为：气滞血瘀，湿热下注。方选：桂枝茯苓汤合四妙汤加减。组方：桂枝、益母草、白术各15g，香附、茯苓各12g，桃仁、炙甘草、川牛膝、丹皮各10g，赤芍、白芍、生薏仁各20g，黄柏8g，泽泻18g，服药5剂。2剂后月经即干净。二诊时，以上诸症明显减轻。妇查：宫颈略有肥大，子宫体压痛（＋），活动可，附件增厚，压痛（＋）。B超查：子宫直肠窝处可探及1.6cm×0.6cm的不规则液性暗区。提示：盆腔积液。西医确诊：慢性盆腔炎。继服上药：桂枝、茯苓、香附各12g，丹皮、桃仁、川牛膝各10g，赤芍、生薏仁各20g，黄柏6g，泽泻18g，白术、川断、寄生各15g，红藤、败酱草各30g。上述药物煎两汁，头煎口服，二煎浓煎成100mL，保持温度38℃，让患者取侧卧位，用8号导尿管插入直肠约15cm，用50mL针筒抽取药液，缓慢注入直肠内，注完后休息半小时以上。尽量于晚上临睡前排便后灌肠，一般可保留至次日晨，1d1次，经期停用，1个月经周期为1个疗程。二诊始口服及灌肠20剂，诸证彻底治愈，至今未复发。

按：慢性盆腔炎包括慢性输卵管炎，输卵管积水，输卵管卵巢囊肿，慢性盆腔结缔组织炎等。属中医“腹痛”、“癥瘕”、“带下”等范畴。“久病多瘀，久病多虚”，且盆腔位于下焦，湿性粘滞趋下，其病机关键总不离瘀、虚、湿，由此，每遇此病，常用桂枝茯苓汤合四妙汤加减治疗。以桂枝茯苓汤活血祛瘀，止痛消癥，改善血液流变学，改善微循环，促进组织的修复和再生；配合四妙汤清利湿热，解毒祛瘀，活血补虚，并引诸药下行。