袁 征 南京中医药大学 （南京210029）

邵铭主任医师是江苏省知名肝病专家，在脾胃病及肝胆病的中西结合治疗方面经验颇丰，尤擅治疗病毒性肝炎，本文概要介绍邵铭主任应用犀角地黄汤治疗慢性丙型肝炎的经验。

理论基础 丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒（HCV）感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌，对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题[1]。HCV感染后自然阴转率低，约50%～85%急性丙肝患者转为慢性感染，其中约20%患者经过10～20年发展为肝硬化，肝硬化患者中每年约1% ～4%的患者发展为肝细胞癌[2]。目前西医治疗慢性丙型肝炎主要选用干扰素联合利巴韦林抗病毒，中医中药在治疗慢性丙型肝炎方面亦有一定疗效及特色。对其发病机理的认识，近年来以“瘀毒”学说为主。周珉[3]等认为正虚毒瘀是慢性丙型肝炎病变过程中常见的病理变化。常氏[4]研究发现，丙型肝炎多为疫毒之邪经血或不洁注射直中血分，伏藏体内。若正气旺盛，奋力抗邪，邪正交争则发为急性丙型肝炎；若正气不足，抗邪无力，则邪毒长期滞留血分，伏而不去，成为丙型肝炎病毒携带者；若治疗得当，正盛邪退则病愈；若失治误治，损伤正气，正不胜邪则邪进正衰，迁延难愈，发展为慢性丙型肝炎。

邵师通过长期临床实践发现，慢性丙型肝炎患者常有口干，乏力消瘦，低热，烦躁不寐，齿鼻衄血，肝区不适或刺痛隐隐，或见赤丝血缕，舌质红绛或紫暗，苔薄少或少津，脉细弦或细数等，认为慢性丙型肝炎发病机理为疫毒热邪直入营血，因脾主营，肝藏血，邪蕴于营血，首先伤及肝脾，进而耗伤正气，正气不能灭邪于内又不能祛邪外出，以致病情缠绵难愈。烦躁不寐、舌质红绛、衄血为血分有热之征，脉细弦数示肝经有热，口干、消瘦乃因伏藏肝经、血分之疫毒耗伤津液所致。毒热久伏血分与血相搏结，肝络瘀阻日久便发展为肝硬化、肝癌。本病病理关键为热毒瘀结，病位在营血。邢氏等[5]通过对慢性丙型肝炎患者的肝脏组织学的观察发现，由于长期肝细胞充血水肿、变性、坏死，结缔组织增生、正常小叶结构破坏，肝毛细血管阻塞，造成微循环障碍，这些都提示慢性丙型肝炎有热毒血瘀的存在。故本病治疗大法应以凉血化瘀解毒为主，重用入血分之药，邵师治疗此型肝炎常选犀角地黄汤。

犀角地黄汤首载于唐代孙思邈《备急千金要方》，组方为犀角（现多以水牛角代替），生地黄，芍药，牡丹皮，书中指出其功用为“消瘀血”。温病大家叶天士《外感温热篇》认为温热病后期多出现热入营血之证，提出“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，并以犀角地黄汤为其主方。一般散血之品，多具温性，犀角地黄汤则独辟蹊径，《千金方衍义》论犀角地黄汤 “血得辛温则散，得苦寒则凝。此方另开寒冷散血之门”，认为该方独具凉血、散瘀之效。张介宾在《景岳全书》中指出“人知此汤但能凉血清毒，而不知此汤善于解表散邪，若用之得宜，则必通身大汗，热邪顿解”，由此可见该方具透邪作用，使内伏之邪热由血分转气分，再由气分而解。此外，该方还可起到保护阴液免受损伤的作用，《医宗金鉴·删补名医方论》曰“此方虽曰清火，而实滋阴……阴滋火息，可为探本穷源之法也”，故在清热同时兼具养阴功效。

邵师认为，犀角地黄汤中药物性味多苦寒或咸寒，偏于入血分，有清解营分血分热邪、养阴生津的作用，清热解毒而不伤脾胃，散血化瘀之时而无化燥伤阴之嫌。邵师临床治疗病毒性肝病时常指出，清肝解毒切忌过用久用大苦大寒之品，需时时谨记“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝病本易犯脾，过用久用寒凉更易致苦寒伤中，损伤脾胃。该方中药物虽苦寒，然其苦其寒均具平和之性，临证应用时再配伍健脾护脾药物则无伤及脾胃之嫌。疫毒热邪深入血分，与血相互搏结，则使血流迟缓，留滞不行，形成瘀血，或迫血妄行，血溢脉外，离经之血停而为瘀血，治疗时尤宗散血化瘀之旨。然散血化瘀药物大多温散，恐伤肝阴，且肝藏血、其体阴，毒热蕴久本已伤及肝阴，故选方用药谨慎而从之，犀角地黄汤中药物多具甘味，甘而补中，甘而化阴，因此散血化瘀的同时兼顾肝脾之阴。现代研究认为，慢性肝炎的形成与自身免疫有关，活血化瘀药具有抑制免疫反应的作用，能扩张肝内血管，增加肝血流量，改善肝细胞的耐氧能力，加速病灶的修复，促进肝细胞再生，在慢性肝炎治疗中活血化瘀应当贯穿于始终。故犀角地黄汤实为治慢性丙型肝炎之良方。

典型病例 王某，女，32岁，2009年7月31日初诊。患者5年前曾有输血史，2007年于外院检查丙肝抗体（＋），肝功能轻度异常，诊断为慢性丙型肝炎，定期复查肝功能，2008年6月因劳累后查肝功能示ALT 60U/L，AST 74U/L，先后服用“当飞利肝胶囊”、“联苯双酯”、“甘利欣”等药物保肝降酶，拒绝行干扰素抗病毒治疗，复查肝功能示ALT、AST反复波动在60～100U/L之间，求治于邵师。就诊时：易疲劳，不欲饮食，夜寐差，梦多，自觉火大，大便干，小便调，舌质暗红、苔薄白，脉弦。肝功能：AST 96U/L，ALT 86U/L，A 40.1g/L，G 31.6g/L，TB14.3μmol/L，腹部B超：肝脏光点增粗，胆壁毛糙。辨证属热毒瘀结血分。治拟解毒化瘀，清热凉血。处方：水牛角（先煎）、珍珠母（先煎）、丹皮、丹参、虎杖、枣仁各15g，赤芍、五味子各20g，垂盆草、茯神各30g，生地黄10g，生甘草、乌梅各8g，制大黄6g。用法：水煎服，1d1剂。14剂后，患者睡眠较前好转，胃纳仍较少，口干，大小便尚调，复查肝功能示：AST 59.0U/L，ALT 65.0U/L，A 43.1g/L，G 35.5g/L，TB 13.8μmol/L。治法拟解毒化瘀，调理肝脾。药用：水牛角（先煎）、枸杞子、赤芍、太子参、炒白术各15g，丹皮、丹参、生地黄、醋柴胡各10g，白芍、五味子、枣仁、炒薏苡仁各20g。该方加减服用2月后症状基本消失，饮食及睡眠可，体力佳，二便调。复查肝功能：AST 32.3U/L，ALT 28.5U/L，A 41.3g/L，G 33.8g/L，TB 14.2μmol/L，B超示肝胆胰脾未见明显异常。患者坚持服用中药，半年后随访，患者症状体征及实验室检查均保持平稳。

按：本例患者为输血感染丙型肝炎病毒，疫毒之邪久伏血分，正气难以祛邪外出，肝脾受损。血分之毒热扰乱心营，故失眠多梦；毒热伤阴，故口干、大便干结；脾失健运，则食欲不振、易疲劳。选用犀角地黄汤加减，清血分之热毒为先，继而无扰心营，无损肝脾。

犀角作为清热凉血要药在我国应用已有数千年的历史，现多以水牛角代替，其性味苦、咸、寒，具有清热、凉血、解毒之功效；丹皮亦入血分，叶桂论“丹皮清肝胆血分之热”；生地黄甘寒凉血、清热滋阴；赤芍，苦、微寒，归肝经，清热凉血散瘀；再伍丹参活血凉血，并除烦安神；再加入枣仁、茯苓、珍珠母等，诸药共奏凉血散瘀、养阴安神之效。现代药理研究发现[6]，生地黄、丹皮、赤芍可缓解血管痉挛，改善微循环，减轻微循环内红细胞的凝集；水牛角有一定的抗病原微生物作用，又有降低毛细血管通透性作用，加丹参入血分以促进免疫复合物的吸收与清除，改善肝脏病理，恢复肝脏功能。该患者为病久伤及肝脾，故于清解血分伏热之时再拟调理肝脾之法。邵师认为调肝扶正、益气健脾也是本病治疗的重要环节。常酌加柴胡、郁金、炒麦芽等疏理肝气以调肝之用，枸杞子、杭白芍、当归等以养肝之体，另外健脾可使患者衰疲之脾恢复运化，发挥脾之散精作用，肝脾调和，正气渐旺，促使疾病向愈。

临证选药方面，若口干明显，可选南北沙参、川百合、川石斛一类；乏力甚者，加黄芪、知母、仙鹤草；低热或烦躁者，加青蒿、黄芩、柴胡；两胁疼痛不适者，加柴胡、延胡、乌药、佛手；情志抑郁、胸闷不畅者，可加合欢花、广郁金、川百合；睡眠不佳，多梦，可酌加酸枣仁、红景天、炙远志等；齿鼻衄血者，加茜草、仙鹤草、参三七粉；嗳气泛酸者，加刀豆壳、川连、吴茱萸、煅瓦楞；舌苔白腻较厚者，可加石菖蒲、炒苍术或草豆蔻等；胃脘或腹胀者，加苏梗、炒枳壳、槟榔；黄疸明显者可重用茵陈、鸡内金、金钱草；白蛋白低者，可加用鸡血藤、炙鳖甲、炒白术、白芍；瘀血明显者以三棱、水蛭、炮山甲加强化瘀之功。

[1]中华医学会肝病学分会.丙型肝炎防治指南[J].中华传染病杂志，2004，22（2）：131.

[2]WHO Global surveillance and control of hepatitis C.Report of a WHO consultation organized in collaboration with the viral hepatitis prevention board，antwerp，belgium[J].J Viral Hepat，1999，6：35－47.

[3]周 珉，姜 惟，薛博瑜，等.慢性丙型肝炎的辨治规律探讨[J].江苏中医，1998，19（7）：13－15.

[4]常占杰，李京涛，郭英君.慢性丙型肝炎的中西医研究概况[J].陕西中医学院学报，2007，30（6）：67－69.

[5]邢练军.活血解毒为主治疗丙型病毒性肝炎20例[J].中医杂志，1994，35（5）：287.

[6]缪皓霞，陈晓蓉，张云鹏.清热凉血法在慢性乙型肝炎治疗中的临床运用[J].中国医药指南，2005，13（8）：909－911.