任晓爽，廖予妹，顾晓荔

(郑州大学第二附属医院，郑州450001)

剖宫产子宫瘢痕部位妊娠(CSP)是指孕卵着床于子宫剖宫产瘢痕处的异位妊娠，是少见的剖宫产远期并发症之一。随着剖宫产率不断升高，CSP发生率呈逐渐上升趋势，其在有剖宫产史的异位妊娠孕妇中占6.17%［1］。因CSP的早期临床表现无特异性，常被误诊为早孕、流产、宫颈妊娠，在盲目清宫术中引起患者大出血，故易致其丧失生育能力或危及生命，严重影响生存质量。近年来，随着诊断技术的进步及临床医师对CSP的认识，其早期诊断率明显提高，患者多获得早期诊治，为其成功保留生育能力提供了保证［2］。2003年11月～2011年3月，我院收治CSP患者22例，均经宫腔镜检查确诊，并行宫腔镜CSP病灶切除术，收到良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 22例CPS患者的年龄为25～39岁，停经时间31～71 d，距上次子宫下段剖宫产时间1～10年。CSP诊断依据为:①有子宫下段剖宫产史。②宫腔镜检查见子宫下段前壁剖宫产瘢痕处附着棕黄色或暗红色坏死组织物。③尿妊娠试验阳性，或血清人绒毛膜促性腺激素β亚单位(β-hCG)升高。④彩色多普勒超声(彩超)检查见子宫下段不均质团块。⑤病理检查见变性坏死的绒毛及蜕膜组织。本组11例首发症状为停经后阴道少量出血，无腹痛;4例因药物流产引起不全流产而在外院行清宫术，因术中出血多而转入我院;2例在我院门诊行人工流产，因术中出血多而住院，后行宫腔镜检查确诊;2例因阴道出血在外院误诊为妊娠滋养细胞疾病，经我院行宫腔镜及病理检查确诊;3例有停经史，彩超、宫腔镜检查结合剖宫产史及血β-HCG升高确诊。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前均行妇科检查，排除生殖系感染;月经周期不规律者，在出血量明显减少时施术。本组术前口服米非司酮25 mg、每日2次，连服3 d后行宫腔镜电切术。

1.2.2 宫腔镜电切手术方法 术中患者膀胱内留取少量尿液，以便行超声观察。手术在局麻或静脉麻醉下进行，患者取膀胱截石位，常规行妇科及超声检查，准确观察子宫大小、部位、瘢痕部位大小与形状、子宫内膜厚度及有无其他占位性病变等。采用日本产 OLYMPUS40000宫腔镜，直径4.5～6.5 mm。先用宫颈扩张棒扩张宫颈，从4.5 mm渐扩至6.5 mm(即宫腔镜管外径大小);然后将宫腔镜沿宫颈后壁缓慢进入向宫腔方向推进，观察宫颈情况(尤其是剖宫产瘢痕部位有无充血、憩室，以及动、静脉扩张出血情况)。确定病灶部位后，用宫腔镜电切环(切割电机功率为60～80 W)依次切除胚胎组织至浅肌层，出血多时可于创面处行电凝止血;妊娠组织较多时应再次扩宫，并用刮匙有针对性地轻柔搔刮，直至将残留的妊娠组织清除干净，切除组织送病理检查。手术过程中行心电监护，严密监测患者的血压、心率、脉搏及血氧饱和度情况，发现异常及时处理。本组17例妊娠时间较长、妊娠组织较大及血β-HCG较高者，先用甲氨蝶呤(MTX)50 mg宫颈3、6、9、12点注射，每7 d一次，待血β-HCG降至1 000 U/L以下、B超显示孕囊包块缩小及周围血流减少后行宫腔镜下电切术。3例因为要求保留生育功能行双侧子宫动脉栓塞，造影确认导管进入子宫动脉后，先向子宫动脉缓慢注入MTX 50 mg，再用适量明胶海绵或明胶颗粒栓塞子宫动脉;栓塞后24 h～7 d，在B超监视下行宫腔镜清宫术。2例因妊娠囊较小且已发生坏死，直接在B超监视下行宫腔镜清除坏死胚胎组织。

1.2.3 术后观察 术后观察患者阴道出血量。每周复查血β-HCG变化，至β-HCG降为正常到月经来潮为止。彩超观察子宫下段血流情况及妊娠包块大小。指导患者术后选择避孕方法。如随访过程中出现血β-HCG持续升高，妊娠物不断增大，提示治疗失败，需进一步治疗。

2 结果

本组17例行MTX+宫腔镜电切术患者术中出血量＜200 mL，术后阴道出血7～10 d，4周内血β-HCG降至1 000 U/L，彩超检查示病灶消失。3例行子宫动脉栓塞+宫腔镜刮宫术患者术中出血量＜300 mL，术后阴道出血7～10 d，血β-HCG降为正常，彩超检查示子宫下段血流信号正常，妊娠包块完全消失。2例直接在B超监视下行宫腔镜清除坏死胚胎组织患者，术后阴道出血量100 mL，血β-HCG降为正常，彩超检查示子宫下段血流信号正常，妊娠包块消失。

3 讨论

CSP是一种少见而危险的特殊异位妊娠，其发生率约0.045%［3］，近年有明显上升趋势。目前，对CSP的病因还不清楚，有研究发现可能与以下原因有关:①受精卵运行过快，以至于通过宫腔时还没有种植能力;②由于剖宫产导致瘢痕部位的内膜与肌层破坏，使切口愈合不良且较大，且绒毛细胞很容易侵入肌层，从而在其中形成妊娠包块;③剖宫产术破坏了子宫壁，使子宫肌层连续性中断，形成通向宫腔的窦道，当再次妊娠时，受精卵很容易种植于该窦道中［4，5］。

近年来，随着剖宫产率逐渐提高、CSP发病年龄逐渐降低，患者要求保留生育功能的要求逐渐强烈。因此，CSP的药物治疗、介入治疗、腔镜手术及清宫术等保守治疗方法得到广泛应用。但是CSP单纯行药物治疗，患者的血β-HCG下降及妊娠包块吸收分别需4～16周、2～12个月［6］;且疗程较长、血β-HCG不稳定、易出现大出血危险，用药时间较长还易发生药物不良反应。单纯使用宫腔镜有一定局限性，其仅适用于较早期CSP、阴道出血不多及血β-HCG较低的患者。因此，探讨宫腔镜下电切术在CSP中的应用受到临床医生的关注。本组患者血β-HCG降至1 000 U/L以下、B超显示孕囊包块缩小及周围血流减少后行宫腔镜下电切术或宫腔镜下清宫术;其中17例妊娠时间较长、妊娠组织较大及血β-HCG较高者，先用MTX全身化疗，待血β-HCG降至1 000 U/L以下、孕囊包块缩小及周围血流减少后行宫腔镜下电切术;3例妊娠囊周围子宫血流丰富，因其要求保留生育功能，故行子宫动脉MTX化疗及栓塞术治疗。本组结果显示，药物治疗后行B超监视下的宫腔镜电切术，可避免子宫穿孔，减少术中出血，彻底地清除妊娠组织。

因CSP发生率呈逐渐上升趋势，且临床易误诊为早孕、流产、宫颈妊娠，盲目行清宫术易引起患者大出血，致其丧失生育能力或危及生命，故应注意预防。首先是控制剖宫产，提倡自然分娩，积极处理难产;其次是剖宫产术中要选择最佳的子宫切口位置，对合好切口，缝合切口时避免留下憩室;再者是术后注意避孕［7］。对有剖宫产史且再次妊娠的孕妇行人工流产术前，应先行B超检查，在没有确诊前切忌盲目行人工流产术或清宫术;确诊后可先行MTX化疗或子宫动脉栓塞术，待血β-HCG明显下降后，在B超监视下行宫腔镜手术，可极大限度地保留患者生育功能。

［1］Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3): 247-253.

［2］Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopic pregnancies in cesarean section scars:the 8 year experience of one medical center［J］.Human Reproduction，2004，19(2):278-284.

［3］Seow KW，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy issues in management［J］.Obstet Gynecol，2004，23(3):247-253.

［4］Park W L，Jeon YM，Lee JY，et al.Subserosal pregnancy in a previous myomectomy site:a variant of intramural pregnancy［J］.J Minim Invasive Gynecol，2006，13(3):242-244.

［5］Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar:a review［J］.Obstet Gynecol Surv，2002，57(8):537-543.

［6］Wang CJ，Chao AS，Yuen LT，et al.Endoscopic management of cesarean scar pregn ancy［J］.Fertility and Sterility，2006，85(2): l-4.

［7］段涛.剖宫产临床应用现状与思考［J］.中国实用妇科与产科杂志，2008，24(10):721-723.