杨 杰，张毓青，姚 希

(1天津市第三医院，天津300250;2天津市南开医院)

胆肠吻合及内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)是治疗胆道良、恶性病变引起梗阻性黄疸常用的手术方法，能快速缓解梗阻性黄疸，改善肝功能，临床效果肯定。但应清楚认识到胆肠吻合术有一定的缺点和并发症，部分患者术后远期出现了吻合口狭窄、复发结石、胆道感染等并发症［1］。EST有时出现出血、十二指肠穿孔、急性胰腺炎、急性胆管炎等并发症。本文回顾性分析南开医院2008年1月～2011年8月有关胆肠吻合及EST的病例，统计出现胆道感染病例，并结合近年文献进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共760例，男355例、女405例，年龄10～84岁、平均53岁。复杂性胆管结石并高位胆管狭窄36例、先天性胆管囊肿45例、无法切除晚期壶腹周围癌120例、胆管癌14例、医源性胆管损伤5例、胆总管结石380例、胆源性胰腺炎75例、急性胆管炎55例、胆总管末端狭窄30例。根据患者的临床表现、B超、CT、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)以及核磁共振胰胆管成像(MRCP)等资料作为诊断依据，制定手术方案。其中二次手术6例，二次以上手术3例。

1.2 胆肠吻合方式 根据患者原发疾病、年龄、体质、合并症及治疗目的决定胆肠吻合方式，本组行胆总管十二指肠吻合术30例，胆管空肠Roux-Y吻合术90例，EST 640例。

1.3 胆道感染的诊断标准 反复发作右上腹绞痛或钝痛;寒战、高热、黄疸;伴发肝脓肿、肝硬化;感染性休克及神志变化;体温升高，脉搏加快，剑突下压痛，肌紧张;B 超、CT、PTC、MRCP显示胆管扩张;实验室检查:白细胞计数及中性粒细胞比率升高，肝功能检查血清转氨酶、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆红素升高，病情严重者可出现代谢性酸中毒，血培养阳性，以大肠杆菌多见。

1.4 随访方法 主要通过电话问讯、邮件及门诊随访3种方式。随访内容包括:术后是否出现腹痛、恶心呕吐、寒战高热、黄疸及神志不清等症状;治疗情况;我院及外院B超、CT及MRCP的检查结果。随访结果分为优、良、差。优:症状消失，恢复工作，体质量增加。良:有轻度胆道感染症状，经非手术治疗治愈。差:胆道感染症状频发，需再次手术解决。

2 结果

本组行开腹胆肠吻合120例中有3例术后死亡，其中1例原发病为胰头癌伴脾亢、腹水，术后出现吻合口漏，腹腔感染，肺感染，进而多脏器衰竭死亡;另2例死于术后肾功能衰竭，电解质紊乱，呼吸循环衰竭。6例术后上呼吸道感染，经抗炎化痰止咳治疗痊愈。2例术后出现下肢深静脉栓塞、肺栓塞，给予低分子肝素钙、低分子右旋糖酐治疗，临床症状好转出院。1例吻合口出血，经抑酸止血治疗后出血停止。其余病例近期肝功能明显改善，黄疸消退，术后3周转氨酶、直接胆红素下降接近正常，无明显不适症状出院。

本组行EST的640例中近期无死亡病例，经ERCP明确病变，行EST网篮取石，鼻胆管引流(ENBD)，或放置支架等方法解除胆管梗阻。近期出现出血3例，经局部电凝、或1∶10 000的肾上腺素局部注射，出血停止;高淀粉酶血症及急性胰腺炎2例，给予禁食、胃肠减压、静脉应用抑酸抑酶制剂，症状好转。其余病例阻塞性黄疸解除，临床无不适出院。

本组获得随访589例，随访率77.5%，随访时间为6个月～3 a。行胆总管十二指肠吻合随访21例，其中优13例、良5例、差3例。行胆管空肠Roux-Y吻合随访70例，其中优65例、良3例、差2例。行EST随访498例，其中优488例、良6例、差4例。获得随访的21例胆总管十二指肠吻合术后有5例轻度胆道感染，3例感染症状频发，再手术时发现吻合口直径0.5 cm，胆管内积存较多腐败食糜及复发的结石，横断胆总管，改为胆管空肠Roux-Y吻合治愈。70例胆管空肠Roux-Y吻合病例有5例出现不同程度胆道感染症状，其中2例行再次手术，原因为吻合口狭窄，胆汁肠袢过长迂曲，矫正后重新吻合治愈。EST术后有6例出现腹痛、发热等感染症状，经抗感染治疗好转，4例反复感染病例给予再次EST取石后症状消失。

3 讨论

胆道感染是胆肠吻合术后最为常见的并发症，几乎所有胆肠吻合口狭窄和复发结石的患者都同时伴有反复发作的胆道感染，部分患者常常表现为定期发热的反流性胆管炎症状，可引起胆肠吻合口的慢性炎症，导致吻合口狭窄，也可引起肝脓肿、肝功能衰竭、甚至胆管上皮恶变［2］。

3.1 胆总管十二指肠吻合术 1891年，Sprengle为一位女性患者成功施行了胆总管十二指肠吻合术。因胆总管与十二指肠解剖关系密切，两者吻合非常方便，术中需要游离解剖的范围不大，整个手术简便易行，创伤小，耗时短。我国20世纪50年代开始普遍应用，适用于:年老、体弱不能承受较大创伤的患者;胆总管下端存在炎性狭窄、肿瘤、结石嵌顿等原因引起的胆道梗阻，和去除病因后无法行手术修补的严重瘢痕及缺损;近端胆管明显扩张，直径在2 cm或以上。

胆总管与十二指肠吻合后，由于Oddi括约肌失去单向阀门作用，十二指肠逆蠕动致使胃肠内容物逆行入胆管［3］，进而进入肝内胆管，如果手术后吻合口瘢痕收缩而发生狭窄，反流入胆管的肠内容物不易排出，细菌大量繁殖，就会引起寒战、高热、腹痛，进而黄疸、肝脓肿等急性胆道感染的并发症。本组胆总管十二指肠吻合术胆道感染发生率为38%，国内周孝思［4］20世纪70年代报告胆总管十二指肠吻合术后胆道感染率为60%，原因为残余结石和肝内胆管存在狭窄。李忠廉认为残余结石和再生结石是最常见的再手术原因，部分病例在初次手术时可能就存在不同程度的胆管炎症或胆管狭窄，在目前医疗条件下，胆管手术应常规行术中胆道镜探查或胆道造影，以减少结石残留，尤其肝内胆管多发结石。在技术及诊治条件不完善的医疗单位，除非发生紧急情况，一般不宜施行此类手术［5］。胆总管十二指肠吻合由于术后远期效果较差，目前已较少采用，有学者指出该术式应废除。为预防反流性胆道感染应注意以下几点:严格掌握手术适应证;术中彻底清除胆管内病灶及结石;胆总管不要剥离过于干净，以免管壁缺血坏死，影响吻合口愈合;胆总管开口尽可能靠近远端，可减轻“盲袋综合征”症状;吻合口直径尽量宽大，采用4-0可吸收线单层缝合;合理放置通畅引流物，及时引流术后胆漏及渗液，减少局部瘢痕组织。

3.2 胆管空肠Roux-Y吻合术 1893年瑞士外科医师Cesar Roux设计最初的Roux肠袢用于胃空肠吻合，后来广泛用于胆道、胰腺手术及胆道与消化道吻合。由于Roux肠袢具有完整的血管供应，有足够长度供较远距离转移，且与胆管吻合的肠段为顺蠕动，有利于防止反流，所以成为胆道外科的常用术式，多用于胆总管、肝总管、肝内胆管与空肠吻合。主要适应证:胆总管、肝总管或左、右肝管炎症狭窄梗阻者;肝内胆管结石、慢性复发性化脓性胆管炎，及主要的肝管内结石已经清除，但二级分支以上的肝胆管仍存有结石者;复发性胆管结石、胆管明显扩大者;慢性复发性化脓性胆管炎、胆管明显扩大者;胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者;胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄导致胆流中断、受阻者;先天性肝外胆道狭窄或闭锁、胆总管囊肿。

胆管空肠Roux-Y吻合由于旷置了括约肌，改变了肠道的解剖和生理功能，肠袢上存在着异位肌电起搏点，游离肠袢运动减慢，并可出现逆蠕动，食糜可反流入胆道，有人观察胆肠吻合后100%发生反流，如果吻合口够大，含有细菌的肠内容物容易进入，且容易排出，临床上就不出现胆道感染症状。自从人们发现胆肠Roux-Y吻合术后逆行现象，便开始了各种抗反流装置的研究，不断改进术式，以求达到最好的手术效果，文献报道其胆管炎发生率为6.4%［6］，本组病例术后胆道感染率为7.1%。杨波等［7］认为不能片面要求内引流术，胆总管结石手术方式的选择应根据患者的具体情况而定，对于病程短、炎症轻且下端开口通畅者和胆总管残余结石者仍行胆总管切开取石加T管引流术;患者一般情况差，不能耐受长时间手术也应以暂时解除梗阻为目的。我们体会胆管空肠Roux-Y吻合术中应注意以下几点:首先要切除胆囊;吻合口以上胆道无残留病灶或狭窄;胆汁肠袢以45～60 cm为宜;吻合口应做到无张力，尽量宽大;最好放置6个月以上支架引流;空肠吻合采用半周同步法，近段空肠与胆汁空肠并行缝合10 cm，有利于食物快速进入远端空肠，减少反流机会。何新源［8］主张不管胆总管远端通畅与否，应采用横断扩张胆管，胆肠端侧一层吻合方法为好，尽量少用不横断胆管的胆肠侧侧吻合法，以减少“盲袋综合征”。胆肠吻合是否达到真正的引流目的，术后肝功能恢复，尤其是胆红素及相关的酶学检测是最好的说明［9］。

3.3 EST EST是在ERCP和高频电息肉切除的基础上发展起来的，是通过十二指肠镜到达十二指肠乳头开口，用乳头切开刀切开乳头括约肌，使其开口扩大，从而进行各种治疗的一种内镜治疗方法，从治疗效果上看也是一种胆肠内引流方式。此技术由德国医师Classen和日本医师Kawai于1974年首先报道，后来各种不同的乳头切开术相继开展，使内镜下乳头切开术日趋完善，其安全性和成功率也逐渐提高，为进一步实行内镜治疗奠定了基础。

EST适应证广泛，包括十二指肠乳头疾病，如壶腹周围癌、良性乳头狭窄、Oddi括约肌功能障碍;胆系疾病，如胆管结石、胆道寄生虫病、胆管癌、胆管炎、胆总管囊肿;胰腺疾病，如急性胆源性胰腺炎、胰腺癌、慢性胰腺炎。根据病变位置、性质决定切开方式和切开长度，一般有拉式切开法、导丝辅助切开法和针形刀切开法。在行EST治疗时，根据十二指肠乳头在肠腔内隆起作为切开标志来确定切开的长度是一个简便可靠的方法，一般应切开十二指肠乳头4/5以上。

文献报道 EST取石成功率达80%～98%［10］，EST本身并发症约为5%，病死率约为1.5%。本组随访498例，10例出现胆道感染，分析近期感染原因有操作器械消毒不严;将造影剂注入胆管速度过快、压力过大;结石嵌顿及结石排出过程中胆道高压;十二指肠乳头创面细菌感染;胆道逆行感染;胆道良性或恶性狭窄。远期胆道感染主要有十二指肠乳头切开长度或范围不够，瘢痕收缩，肠内容物反流，复发胆管结石等原因。我们体会预防胆道感染措施有:严格器械消毒;造影剂中加入抗菌素，注入压力不能太大;提高技术，切开精确;术后放置鼻胆管引流;术后应用广谱抗生素3～5 d;对顽固性狭窄者加行胆道气囊扩张术，必要时行胆道内支架术或胆管空肠Roux-Y吻合术。

综上所述，我们认为胆总管十二指肠吻合术简便易行，术后胆道感染率高;胆管空肠Roux-Y吻合术灵活自如，适用于病变切除后的各种胆肠吻合，胆道感染率明显减低;EST广泛应用于十二指肠乳头及胆管下端病变，具有创伤小、恢复快、费用少、并发症发生率低、可反复治疗等优点，已经成为治疗阻塞性胆胰疾病不可或缺的重要手段之一。

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