寸恩浩，杨 军，祖朝辉，马顺昌

(首都医科大学附属复兴医院，北京100038)

经蝶窦入路手术切除肿瘤是大多数垂体腺瘤首选的治疗方式，尽管这种手术方法已经相当成熟，但仍有一定的并发症，其中术后视力下降是较为严重的并发症。本文总结我院收治的5例垂体腺瘤经蝶术后视力下降的病例，探讨经蝶垂体瘤术后视力下降的原因和防治方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2004年4月～2011年10月我科经蝶垂体瘤手术894例，术后视力下降5例，男3例、女2例，年龄55～72岁、平均66.2岁，病程2个月～12 a。平均4 a。

1.2 影像学检查 术前行MRI检查。本组5例均为巨大腺瘤(肿瘤直径＞3 cm)。

1.3 临床表现 内分泌检查:无功能型4例，泌乳素型1例。头痛1例，视力下降4例(数指2只眼，视力0.2～0.7为8只眼)。

1.4 手术方法 5例患者均采用经单鼻孔蝶窦入路。术中发现肿瘤质软3例、质韧2例，供血丰富4例，侵袭海绵窦腔1例。术中镜下全切4例，次全切1例。术中脑脊液漏1例。

2 结果

病例1:72岁男性，合并心脏病，长期口服阿司匹林，术前停药1周，凝血功能和血小板正常，术后24 h突然剧烈头痛伴失明，CT显示鞍内血肿，再次经蝶手术清除血肿。随访3个月，双眼数指。

病例2:68岁男性，术后72 h头痛加重伴视力迅速下降，CT显示鞍内出血，再次经蝶手术发现残瘤卒中，清除血肿和残瘤。随访6个月，视力恢复术前水平。

病例3:70岁女性，术中出现脑脊液漏，术后6 h内突然剧烈头痛、恶心、呕吐、双眼失明，随后昏迷，CT显示鞍上池、前颅窝底血肿大于40 mL，立即行冠切右额开颅额下入路血肿清除术，术中证实为前交通动脉分支出血，术后昏迷1周后苏醒。随访6个月，双眼视力数指。

病例4:66岁女性，术后36 h诉头痛，双眼数指，CT示鞍内混杂密度影。脱水、激素处理后无改善。再次经蝶手术，探查鞍内未见明显血肿，清除填塞的海绵。随访3个月，视力恢复至术前水平。

病例5:55岁男性，复发巨大泌乳素性垂体腺瘤，术前双眼数指，术后24 h视力下降，左眼失明，右眼光感，无明显头痛，CT未见鞍内有出血表现。给予尼莫地平、复方丹参、神经生长因子治疗1周后，双眼恢复数指。

3 讨论

经蝶垂体瘤手术后视力下降是其严重并发症之一，本研究视力下降发病率为 0.56%，Civic等［1］报道为 0.6% ～1.6%，杨义等［2］报道为 0.4%。现对本研究中经蝶垂体瘤手术后视力下降原因及防治阐述如下。

3.1 鞍内血肿 术中止血不彻底或凝血功能障碍引起术后瘤床内形成血肿，表现为术后数小时内出现头痛伴视力急剧下降，甚至意识障碍、高热、尿崩症等下丘脑紊乱症状。术中切除肿瘤后，适当填塞海绵，还应将患者血压升高到术前水平，并观察5 min。口服抗凝药物的患者术前要停药1周以上，除了常规的出凝血时间和血小板数量检查，有条件的单位还要进行TEG血栓弹力图检查，有助于了解血小板和凝血因子的功能，以便术前做出纠正。术后一旦发现患者视力下降，应立即复查CT，发现鞍内比较均匀的高密度影像，要采取积极的方式，最好是再次手术清除血肿，常常能够迅速改善患者的视力。本组1例鞍内血肿，分析原因考虑与口服阿司匹林有关，患者血小板数量正常，但功能却被药物抑制。

3.2 残瘤卒中 巨大垂体腺瘤切除后，鞍膈迅速塌陷。在鞍膈返褶处容易残留肿瘤。根据我们的经验，切除肿瘤后应探查鞍内，特别是鞍膈塌陷造成的返褶处，用棉片将塌陷的鞍膈缓慢抬起，探查这些返褶，以免遗漏肿瘤，造成术后残瘤出血。将患者血压升到术前水平，一些渗血也会表现出来，处理妥当后，封闭鞍底。对于弥漫性出血难以控制者可采用尿管充气球囊压迫法，以压迫止血和引流［3］，不封闭鞍底，24 h后拔出。术后残瘤卒中主要表现为视力下降，视力下降在患者术后清醒即能主观感觉出来，应及时复查CT，并与术前情况对比。如果CT所示鞍内占位较术前明显增大，则应再行手术减少鞍内填塞物或清除鞍内血肿，挽救残存视力［4］。本组1例残瘤卒中，术中鞍膈迅速塌陷，部分肿瘤残存在鞍膈返褶处。

3.3 鞍上出血 垂体瘤虽然会突破鞍膈向鞍上生长，但由于肿瘤胞膜存在，在操作中很少会使用器械直接进入鞍上区。因此鞍上血管直接损伤的几率很小。Matsuno等［5］报道1例经蝶垂体瘤术后并发丘脑及蛛网膜下腔出血，保守治疗21 d死亡，尸检发现颈内动脉供应鞍膈硬膜的小分支破裂出血。而肿瘤上方蛛网膜破裂，导致脑脊液漏，造成颅内压急剧变化;或巨大垂体瘤在鞍内缓慢膨胀性生长，可将鞍膈上抬，使之与视神经、视交叉等鞍上池内结构接触，通过蛛网膜形成富含小血管的纤维粘连。切除肿瘤时向下牵拉鞍膈，可使这些较脆的小血管断裂出血。另外，肿瘤切除后鞍膈迅速下塌，也可牵拉附着其上的颈内动脉小分支使之断裂［6］，引起鞍上区血肿或蛛网膜下腔出血。

我们认为:①术中尽量保持蛛网膜的完整性，防止脑脊液漏。如已出现脑脊液漏，应用棉片封堵漏口，避免大量的脑脊液流出使颅内压力骤然变化。②在切除向鞍上生长的巨大垂体瘤时，可以向鞍上垫一棉片，轻轻向鞍上施力，避免由于肿瘤全切后鞍膈过分塌陷。术后向残腔内填塞海绵，如残腔过大，也可在残腔四周铺明胶海绵，用带水囊的尿管填入腔内，于72 h后拔出。③在手术过程中使用甘露醇、过度通气、限制通气等方式调节患者颅压。以适应手术进程的需要，防止由于颅内压过高使肿瘤、鞍膈被过度挤入鞍内，或由于颅内压低使鞍上肿瘤、鞍膈不能很好的向鞍内塌陷。本组1例为鞍上出血，十分罕见，分析可能术中脑脊液漏使颅内压骤降，进而牵扯颅底血管出血。

3.4 鞍内填塞物过多 鞍内填塞物过多常仅表现为术后迅速的视力下降。鞍内填塞的海绵吸收血液后也可造成视神经受压致术后视力下降，患者有头痛，但往往不剧烈。复查 CT也表现为高密度，但是与血肿比较，其为不均匀的混杂高密度。出现上述情况，使用脱水药和大剂量皮质激素后无改善时，应该立即再次手术。术中清除鞍内填塞物可收到较好效果，有时术中未发现或仅见较小的血块和海绵，并没有占位效应，但再次手术常能迅速改善视力。本组1例鞍内填塞物过多。我们的经验是术中填塞海绵要注意方向性，填入鞍内的海绵要向四周填塞，而不能向鞍上填塞。一味的向鞍上填塞，只能将塌陷的鞍膈抬向鞍上，不但起不到止血作用，还可能压迫视神经。

3.5 视神经缺血 垂体前上动脉起自颈内动脉床突上段内侧壁，供应视交叉前角与邻近视交叉部位视神经的内侧面和下面，终支在视交叉中部和垂体柄基部前方，与对侧的垂体前上动脉吻合，然后发出数条亚支，分布于视交叉下面中部软膜和垂体柄［7］。垂体前上动脉受压导致视路缺血，是垂体瘤患者常表现为视力下降、双颞侧视野缺损的最主要原因之一［8］。经蝶手术直接损伤血管的可能性不大，但是术中使用双极电凝的热传导作用;鞍膈塌陷后牵拉血管导致的血管痉挛;肿瘤长期压迫血管，压迫解除后血管再通导致的缺血再灌注都可以使视神经缺血。本组1例考虑视神经缺血，患者无明显头痛，CT未见鞍内有出血表现，给予尼莫地平、复方丹参、神经生长因子治疗1周后，双眼恢复数指。

综上所述，经蝶窦垂体瘤切除术后视力下降可能与瘤腔内血肿、肿瘤残留、鞍内填塞物过多及视神经血管痉挛、缺血和缺血再灌注有关，及时发现和早期治疗可以挽救患者视力。

［1］Civic I，Ragin A，Baumgartner C，et al.Complications of transsphenoidal surgary:results of a national survey，review of the literature，and personal experience ［J］.Neurosurgeny，1997，40(2):225-236.

［2］杨义，任祖渊，苏长保，等.垂体腺瘤经蝶术后视力下降的原因和再次手术治疗［J］.中国临床神经外科杂志，2005，10(3):211-212.

［3］杨义，任祖渊，苏长保，等.鞍内置管引流预防垂体腺瘤经蝶术后瘤床渗血［J］.中华神经外科杂志，2005，21(2):103-104.

［4］杨军，任铭，于春江，等.单鼻孔经蝶窦入路切除垂体腺瘤并发症的预防与治疗［J］.中华神经外科杂志，2008，24(11):805-807.

［5］Matsuno A，Yoshida S，Basugi N，et al.Severe sub-arachnoid hemorrhage during transsphenoidal surgery for pituitary adenomas［J］.Surg Neurol，1993，39(4):276-278.

［6］夏鹰，李士其，张义寿，等.垂体腺瘤经蝶窦术后鞍区出血的治疗及预后［J］.中华神经外科杂志，2008，24(5):345-347.

［7］祖朝辉，张宇新，阚志生.垂体前上动脉显微解剖特点及其在垂体瘤致视功能障碍中的意义［J］.华北煤炭医学院学报，2005，7(4):413-414.

［8］周继业，王志刚，孙炜.垂体腺瘤患者视功能障碍临床研究［J］.山东医药，2009，49(44):40-42.