从 丽，张文杰，3

(1石河子大学医学院病理学教研室，新疆石河子832002;2石河子大学新疆地方与民族高发病教育部重点实验室;3华中科技大学同济医学院生殖医学中心)

恶性淋巴瘤是原发于淋巴结及其他器官淋巴组织的恶性肿瘤，分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)，后者占恶性淋巴瘤的90%以上。NHL在欧美国家常见，其中美国NHL发病人数在恶性肿瘤中增加速度最快。近年来，我国NHL的发病人数亦逐渐上升。广义的免疫疗法包括单克隆抗体、放射免疫治疗、淋巴瘤疫苗、LARK细胞、反义寡核苷酸、异基因造血干细胞移植等治疗方法，现将单克隆抗体和放射免疫疗法(RIT)在NHL治疗中的研究进展及应用现状综述如下。

1 单克隆抗体

单克隆抗体可作为载体把毒素、放射性同位素等物质输送到肿瘤局部，通过结合CD20抗原分子导致B淋巴细胞死亡而达到治疗作用。早在1975年，Kohler和Milstein就采用单克隆抗体治疗恶性肿瘤。由于单克隆抗体可与肿瘤细胞直接结合，其比放射、化学药物治疗更具有选择性，可更好地保护正常组织，减少不良反应。

1.1 利妥昔单抗(Rituximab，美罗华) 美罗华是一种人/鼠嵌合型抗 CD20的单克隆抗体，Maloney等［1］于1994年首次将其单独应用于I期临床试验。单独应用美罗华治疗低度恶性淋巴瘤可达到完全或部分缓解，使中位无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)延长［2，3］。荷兰和美国学者的研究显示，美罗华联合标准化疗后3年内PFS从33%提高到68%［2，4］。美罗华单药或联合化疗目前在世界范围被认为是最成功的NHL生物治疗方式之一，但仍有50%以上的患者发生耐药，导致治疗无效或复发。其耐药机制可能是肿瘤细胞的CD20抗原分子减少或抗细胞凋亡基因表达增强，亦可能与FcγRⅢ受体基因的多态性有关［5］。另外 Gong等［6］研究发现，不同亚型的CD20阳性淋巴瘤细胞中，美罗华诱导细胞凋亡的效果不同，故细胞微环境将可能成为美罗华耐药的重要因素之一。

1.2 新型抗CD20抗体和其他单克隆抗体 目前人们已开发出新型的小鼠、人源化或人类合成的抗CD20单克隆抗体。抗CD20抗体分为Ⅰ型和Ⅱ型;Ⅰ型抗体能重置CD20的信号到达脂质微区，并在此诱导有效的补体依赖的细胞毒作用(CDC)，美罗华属I型抗体;而Ⅱ型抗体不具备上述作用，但可促进同质黏附及直接诱导细胞凋亡。

1.2.1 Ofatumumab(Ⅰ型)Ofatumumab 是产生于人类免疫球蛋白转基因小鼠的人类抗CD20单克隆抗体，具有靶点比美罗华更接近细胞膜、解离速率较慢和补体活性较高的特性［7］。复发性滤泡性淋巴瘤的一项临床试验显示，Ofatumumab的毒性与美罗华相当［8］。OfatumumabⅠ/Ⅱ期临床试验显示其治疗有效，对美罗华治疗无效的滤泡性淋巴瘤患者其中位有效期可达32.8个月，而临床有效率约为63%。目前Ofatumumab正应用于Ⅲ期临床试验。

1.2.2 人源化抗体(Ⅰ型) ①Veltuzumab:Veltuzumab是从亲代小鼠A20中产生的人源化IgG1抗CD20单克隆抗体，与美罗华有相同的抗原表位。尽管Veltuzumab在体外的作用机制与美罗华相似，但不同的是其有一个CDR3-VH单独氨基酸，可减慢解离速率并提高体内活性［9］。临床试验研究显示，低剂量Veltuzumab治疗NHL安全、有效;对美罗华治疗无效的复发性/难治性 NHL总有效率达44%［10，11］。正在进行的Ⅰ/Ⅱ期临床试验是将 Veltuzumab采取皮下给药方式治疗NHL。②Ocrelizumab:Ocrelizumab是用小鼠2H7通过人重组技术产生的抗CD20抗体，与美罗华同属于IgG1，不同之处为其与CD20抗原的胞外区结合后可使抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用(ADCC)增加2～5倍，使CDC降低 3～5倍［12］。Ⅰ/Ⅱ期临床试验显示，Ocrelizumab用于美罗华治疗无效的复发性/难治性NHL患者的有效率达36%［13］。由于Ocrelizumab可缓解FcγRIII受体基因效应细胞的多态性，且可引起更好的ADCC，目前有一种名为PRO131921的此类药物在进行治疗复发或难治性惰性NHL的Ⅰ/Ⅱ期临床试验［14］。③AME-133:AME-133是人源化 IgG1单克隆抗体，其不但有单克隆抗体本身的作用，还克服了FcγRⅢ多态性的不利影响。其含有CDRs人类基因结构，CDRs可将寡核苷酸的合成作为诱导过程，提高抗体与CD20的亲和力。AME-133的Fc区域是影响寡核苷酸合成的恒定区，可增强对FcγRⅢ的亲和力(是美罗华的5～10倍)［13］和 ADCC。有关AME-133的疗效目前尚无有效临床数据，其对NHL患者的Ⅰ/Ⅱ期临床试验研究正在进行。

1.3 小鼠型抗体 Tositumomab(B1)是一种小鼠IgG2a受体的单克隆抗体，为以MoAb作为载体、应用放射性同位素标记的抗CD20MoAb。其能通过引导同位素到达肿瘤细胞表面与CD20抗原特异性结合，使肿瘤组织内浓聚大量放射性同位素，而同位素释放γ和β射线可破坏或干扰肿瘤细胞的结构或功能，从而杀死或抑制肿瘤细胞。131I标记的抗CD20单抗Tositumomab成功治疗了美罗华治疗无效或标准化疗后复发的滤泡性或转移性 NHL患者［15］。Tositumomab杀伤B细胞的作用比美罗华更强［16］。

1.4 Campath-1H(Alemtuzumab)Campath-1H 是一种人源性、针对CD52抗原的单克隆抗体(CD52抗原既表达于正常细胞，又见于肿瘤T、B细胞)。目前已用于免疫性疾病及T细胞或B细胞恶性肿瘤治疗中，但其对淋巴结病变的效果较差。其在体外的作用类似美罗华，具体机制尚不明确。

1.5 HLL2(Epratuzumab)Epratuzumab 是一种人源性、针对CD22抗原的单克隆IgG1抗体。与CD20抗原相比，CD22抗原在正常和肿瘤性B细胞上表达更为广泛。Epratuzumab的抗肿瘤效应主要见于滤泡型裂细胞性淋巴瘤和弥漫性大细胞淋巴瘤，目前临床上已将其用于治疗耐利妥昔单抗的惰性淋巴瘤，对复发进展期NHL的应用研究也在进行中。

2 RIT

为增强抗体的治疗作用，研究人员尝试将具有细胞毒作用的放射性核素标记到抗体上，利用抗体的导向作用，引导放射性核素达到靶位点杀伤肿瘤细胞，此即RIT。与单一使用美罗华或传统放疗等治疗方法相比，RIT具有以下优势:①淋巴瘤的放射敏感性好，是放射治疗的良好靶细胞。②主要是通过有效内照射杀死瘤细胞，即使机体免疫功能缺陷、抗原表达量不足或肿瘤免疫逃逸等情况导致抗体或免疫毒素无效时，此内照射作用仍可发挥。③为持续性低剂量照射治疗，可避免肿瘤细胞在放疗间隔期DNA的修复，并使肿瘤细胞被阻滞在对射线敏感的细胞周期G2期，从而增加放射性细胞毒作用［17］。

目前研究较多的有90Y-ibritumomab tiuxet和131I-tositumomab(商品名为Bexxar)两种抗CD20单抗，两者对低度恶性和滤泡型NHL的总反应率为70%～80%，对低度恶性转变为中高度恶性NHL的总有效率为50% ～60%，对大细胞NHL有效率约为40%，单剂治疗的中位缓解期约为1 a，有1/4～1/3患者达完全缓解［17，18］。

2.190Y-ibritumomab tiuxet90Y-ibritumomab tiuxet是90Y标记的鼠源Rituximab单抗，是第一个得到FDA批准的放射免疫制剂。Zevalin是CD20抗原的鼠源性IgG1单抗，可通过巯基共价键与连接螯合剂tiuxetan形成免疫轭合物，与111In或90Y形成稳定的络合物。90Y-Zevalin对美罗华治疗后复发的NHL患者有效率(比值比，OR)为 74% ～80%［19］。90YZevalin和Rituxan的随机临床试验显示，其治疗低度恶性NHL患者的OR率高于单用Rituxan组［20］。Gordon等［21］基于2004年NHL国际缓解标准的随访显示，90Y-Zevalin对难治或复发B-NHL的OR率为73%，完全缓解(CR)率为51%。

2.2131I标记 Bexxar是一种与131I结合的纯鼠源抗B1抗体。2003年6月FDA批准Bexxar上市，并与Zevalin一并用于B细胞恶性淋巴瘤的RIT。与90Y相比，131I与抗CD20单抗的亲和力更高，且价格实惠，因此更容易用于临床。西南肿瘤研究组(SWOG)对90例既往未治疗的进展期滤泡型NHL患者进行Ⅱ期临床试验，采用环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、泼尼松(CHOP)方案治疗6个疗程，4～8周后行Bexxar治疗，结果显示总反应率为90%、CR率为67%、部分缓解(PR)率为23%。47例CHOP方案治疗未缓解的患者中，27例(57%)经Bexxar治疗后缓解。有关美罗华+CHOP方案与Bexxar+CHOP方案随机对比的Ⅲ期临床试验正在进行中［22］。另有研究表明，Bexxar对初治低度恶性NHL总反应率可达 97%［19］。Kaminski等［23］进行的一项Ⅱ期试验显示，76例既往未治疗的Ⅲ～Ⅳ期滤泡型淋巴瘤患者接受了全身吸收剂量75 cGy的131I-tosi-tumomab治疗，OR率为95%、CR率为75%，PCR法检测显示BCL-2基因重排、CR患者80% 达分子生物学缓解。

3 小结

鉴于恶性淋巴瘤的基础和临床研究进展很快，以生物靶向治疗为主的免疫治疗已经对传统的和所谓“标准”的NHL治疗方案构成了挑战。淋巴瘤的治疗正从以往的非特异性细胞毒药物化疗和放疗为主的治疗模式，转变为包括免疫治疗在内的多学科综合治疗模式。单克隆抗体在恶性淋巴瘤的治疗中已取得成功，并广泛应用于临床NHL的治疗;RIT对设备及技术人员的要求较高，目前仅能在少数有条件的医院开展;而淋巴瘤疫苗等尚处于动物试验和前期临床研究阶段，进入临床应用还有待时日。随着免疫治疗基础与临床研究的不断深入、新免疫抗体的不断开发，以及国际化多中心合作研究和临床试验的开展，靶向性免疫疗法在今后有望取得关键性突破，进而在恶性淋巴瘤的有效治疗和改善预后等方面扮演越来越关键的作用。

［1］Maloney D，Liles T，Czerwinski D，et al.Phase I clinical trial using escalating single-dose infusion of chimeric anti-CD20monoclonal antibody(IDEC-C2B8)in patients with recurrent B-cell lymphoma［J］.Blood，1994，84(8):2457-2466.

［2］Hagenbeek A.Maintenance or eradication of residual disease in indolent lymphoma:Where Do We Stand［J］.JClin Oncol，2009，27(10):1540.

［3］Marcus R，Hagenbeek A.The therapeutic use of rituximab in non-Hodgkin＇s lymphoma［J］.Eur J Haemato Suppl，2007，78(67):5-14.

［4］Hochster H，Weller E，Gascoyne RD，et al.Maintenance rituximab after cyclophosphamide，vincristine，and prednisone prolongs progression-free survival in advanced indolent lymphoma:results of the randomized phase Ⅲ ECOG1496 Study［J］.JClin Oncol，2009，27(10):1607.

［5］Cartron G，Dacheux L，Salles G，et al.Therapeutic activity of humanized anti-CD20monoclonal antibody and polymorphism in IgG Fc receptor FcγRIIIa gene［J］.Blood，2002，99(3):754-758.

［6］Gong Q，Ou Q，Ye S，et al.Importance of cellular microenvironment and circulatory dynamics in B cell immunotherapy［J］.J Immunol，2005，174(2):817.

［7］Teeling JL，French RR，Cragg MS，et al.Characterization of new human CD20monoclonal antibodies with potent cytolytic activity against non-Hodgkin lymphomas［J］.Blood，2004，104(6):1793.

［8］Hagenbeek A，Plesner T，Johnson P，et al.HuMax-CD20，a novel fully human anti-CD20monoclonal antibody:Results of a phaseⅠ/Ⅱtrial in relapsed or refractory follicular non-Hodgkin's lymphoma［J］.Blood，2005，106(4):4760.

［9］Stein R，Qu Z，Chen S，et al.Characterization of a new humanized anti-CD20monoclonal antibody，IMMU-106，and its use in combination with the humanized anti-CD22antibody，epratuzumab，for the therapy of non-Hodgkin's lymphoma［J］.Clin Cancer Res，2004，10(8):2868-2878.

［10］Morschhauser F，Leonard JP，Fayad L，et al.Low doses of humanized anti-CD20antibody，IMMU-106(hA20)，in refractory or recurrent NHL:Phase Ⅰ/Ⅱ results［J］.J Clin Oncol，2007，25(18):8032.

［11］Morshhauser F，Leonard J，Coiffier B，et al.PhaseⅠ/Ⅱ results of a second-generation humanized anti-CD20antibody，IMMU-106(hA20)，in NHL［J］.JClin Oncol，2006，24(18):7530.

［12］Morschhauser F，Marlton P，Vitolo U，et al.Results of a phaseⅠ/Ⅱ study of ocrelizumab，a fully humanized anti-CD20mAb，in patients with relapsed/refractory follicular lymphoma［J］.Ann Oncol，2010，21(9):1870-1876.

［13］Bowles J，Wang S，Link B，et al.Anti-CD20monoclonal antibody(mAb)with enhanced affinity for CD16activates NK cells at lower concentrations and more effectively than rituximab［J］.Blood，2006，106(8):2648-2654.

［14］Maloney D.Follicular NHL:from antibodies and vaccines to graftversus-lymphoma effects［J］.Hemat Am Soc Hematol Educ Program，2007，2007(1):226-232.

［15］Cragg MS，Glennie MJ.Antibody specificity controls in vivo effector mechanisms of anti-CD20reagents［J］.Blood，2004，103(7):2738-2743.

［16］Beers SA，Chan CHT，James S，et al.TypeⅡ (tositumomab)anti-CD20monoclonal antibody out performs typeⅠ(rituximablike)reagents in B-cell depletion regardless of complement activation［J］.Blood，2008，112(10):4170.

［17］ Dillman R.Radioimmunotherapy of relapsed or refractory lowgrade，follicular，or transformed B-cell non-Hodgkin's lymphoma［J］.Curr Hematol Rep，2003，2(1):30.

［18］Ghobrial I，Witzig T.Radioimmunotherapy:a new treatment modality for B-cell non-Hodgkin’s lymphoma［J］.Oncology，2004，18(5):623-630.

［19］Multani P.Development of Radioimmunotherapy for the Treatment of Non-Hodgkin's Lymphoma［J］.Int J Hematol，2002，76(5):401-410.

［20］Gordon LI，Witzig T，Molina A，et al.Yttrium 90-labeled ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy produces high response rates and durable remissions in patients with previously treated B-cell lymphoma［J］.Clin Lymphoma，2004，5(2):98-101.

［21］ Gordon LI，Molina A，Witzig T，et al.Durable responses after ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy forB-cell lymphoma:long-term follow-up of a phase1/2 study［J］.Blood，2004，103(12):4429-4431.

［22］Press OW，Unger JM，Braziel RM，et al.A phase2 trial of CHOP chemotherapy followed by tositumomab/iodine131I tositumomab for previously untreated follicular non-Hodgkin lymphoma:Southwest Oncology Group Protocol S9911［J］.Blood，2003，102(5):1606-1612.

［23］Kaminski MS，Tuck M，Estes J，et al.131I-tositumomab therapy as initial treatment for follicular lymphoma［J］.N Engl J Med，2005，352(5):441-449.