陈嘉波，杨体泉，王双全

(广西医科大学第一附属医院，南宁530021)

尿道下裂是小儿泌尿外科最常见的先天畸形，手术是惟一的治疗方法，能否正确选择手术方式是影响手术成功率的首要因素［1］。约65%的尿道下裂无阴茎下曲或合并轻度阴茎下曲，其常用手术方式包括尿道口前移(MAGPI)术、尿道口基底皮瓣(Mathieu)术、加盖岛状皮瓣(Onlay)术、尿道板纵切卷管(Snodgrass)术等［2］，其临床特点和适应证各异。2005年9月～2011年12月，我院共收治无明显阴茎下曲尿道下裂患者210例，分别行MAGPI、Mathieu、Onlay及Snodgrass手术。现对其临床特点和疗效进行分析，旨在总结该型尿道下裂手术方式的选择规律。

1 临床资料

1.1 一般资料 同期收治的无明显阴茎下曲尿道下裂患儿210例，均为首次手术，年龄1～17岁，中位年龄3岁2个月。尿道口位置为阴茎头型24例、冠状沟型33例、阴茎体型153例，无阴囊及会阴型病例。

1.2 手术方式及治愈标准 24例阴茎头型患者均行MAGPI手术(A组);123例尿道板宽度6 mm左右的患者行Snodgrass手术(B组);31例尿道板发育差、尿道缺损短且基底皮瓣充裕的患者行Mathieu手术(C组);32例尿道板发育差、尿道缺损超过2 cm的患者行 Onlay手术(D组)。新尿道采用F6、F8或F10号硅胶气囊尿管作为支架管，均未行膀胱造瘘。术后4～6 d拆除外层弹力绷带和网眼纱布，8～10 d拆除内层敷料，10～14 d拔除尿道支架管。术后无需行常规尿道扩张。治愈标准:尿道口位于阴茎头正位，阴茎下弯矫正，阴茎外观接近正常，能站立排尿［3］。

1.3 随访方式及统计学方法 病例随访采用电话、书信和门诊相结合的方法，以手术日至末次随访所获得的截止时间为准，随访截止日期为2012年2月20日。采用SPSS15.0软件进行统计学处理。组间率的比较采用χ2检验，均数比较采用方差分析和t'检验，P≤0.05为差异有显著性意义。

1.4 临床特点 ①尿道外口位置:A组全部为阴茎头型，B组、C组、D 组分别有 8.1%(10/123)、54.8%(17/31)、18.8%(6/32)为冠状沟型，91.9%(113/123)、45.2%(14/31)、81.2%(26/32)为阴茎体型，χ2检验显示A、C组与B、D组比较均有显著差异(P＜0.05)，其余各组间比较 P均 ＞0.05。②尿道板宽度:B组、C组、D组分别为(6.4±0.243 7)、(3.3 ±0.169 7)、(3.3 ±0.158 4)mm，B 组显著高于 C、D 组(P ＜0.05)，C、D 组比较 P ＞0.05。③尿道缺损长度:B组、C组、D组分别为(22.9±8.108 5)、(13.8 ±3.698 2)、(23.2 ±8.428 3)mm，方差分析和t'检验显示C组与B、D组比较P均＜0.05，C、D 组比较 P ＞0.05。

1.5 手术效果及并发症发生情况 ①手术效果:210例中169例(80.48%)一次手术即治愈，阴茎伸直良好、外形美观、排尿正常;其中 A、B、C、D 组治愈率分别为 95.83%、75.61%、87.10%、81.25%，A组治愈率显著高于B组(P＜0.05)，余三组比较均无显著差异。②并发症:154例获得术后随访，随访率73.3%。共发生尿瘘37例(A组1例、B组28例、C组及D组各4例)，其中冠状沟及阴茎腹侧小型尿瘘34例、新尿道部分或全段崩裂3例，24例已行尿瘘修补或再次尿道成形术痊愈、13例拟择期行修补术;发生尿道狭窄2例(均在B组)，行尿道扩张效果不佳，后经切开狭窄、再次尿道成形术痊愈;发生尿道憩室2例(均在D组)，直径均＜2 cm且无反复尿道感染，随诊观察半年无进发展、未作特殊处理。

2 讨论

2.1 无明显阴茎下曲尿道下裂手术方式的选择大宗病例的多因素回归分析证实，影响尿道成形术成功率的主要因素有手术方式、手术操作、手术器械、术后护理等，其中以选择正确的手术方式为首要因素［4］。尿道下裂表现各异，阴茎大小、阴茎头形状、尿道板宽度、尿道外口位置、包皮分布状况、有无阴茎下曲和阴囊转位均会影响术者对病理类型的判断，从而影响手术方式的选择［5］。无明显阴茎下曲的尿道下裂无需横断尿道板即可伸直阴茎，手术方式的选择应以利用尿道板为前提，即采取Mathieu、Onlay、Snodgrass等术式，而不必选择管型尿道成形的手术方式如横裁包皮内板尿道成形术(Duckett)，从而避免操作复杂化和尿道狭窄等严重并发症发生［6］。

分析本文资料，笔者体会:①阴茎头型病例的确适宜于行 MAGPI手术。②Mathieu、Onlay、Snodgrass三种手术均适用于冠状沟型和阴茎体型病例，如何选择可根据尿道板宽度、尿道外口位置和基底皮瓣长度综合判断［7］。尿道板发育较好、宽度6～8 mm者首选Snodgrass手术(尿道沟较深者如阴茎头发育较圆润则更为理想)，原因为6～8 mm的尿道板中央纵切后可延展至14～16 mm，能够无张力充分包绕F8导尿管［8］。尿道板发育较差、宽度3～4 mm者可选择Mathieu或Onlay手术，其中尿道外口位置靠前且后方基底皮瓣充裕、估计皮瓣带蒂翻转后长度＜2 cm者可选择Mathieu手术;尿道缺损＞2 cm者应选择Onlay手术。原因为包皮内板岛状皮瓣由阴茎背浅血管深层供应、长度可达到4 cm，尿道口基底皮瓣缺乏单一供应血管、长度难以超过2 cm［9］。

2.2 不同手术方式的手术效果和并发症 本资料显示，A组治愈率最高，显著高于B组，余三组比较均无显著差异;共发生尿瘘37例(其中冠状沟及阴茎腹侧小型尿瘘34例、新尿道部分或全段崩裂3例)，尿道狭窄2例，尿道憩室2例。分析上述资料，笔者体会:①MAGPI手术无需成形新尿道，故手术成功率高，但由于尿道前段有不同程度尿道海绵体缺损，导致尿道前段与阴茎腹侧包皮缺乏皮下组织间隔，包皮脱套时有损伤尿道的风险(A组即有1例损伤尿道造成术后尿瘘)。②Mathieu、Onlay、Snodgrass三种手术均需要利用尿道板成形新尿道，同时解剖阴茎头翼状瓣包裹新尿道，新尿道最薄弱处是阴茎头腹侧冠状沟与包皮瓣缝合的三角地带，此处容易形成尿瘘。③Onlay手术由于新尿道偏长、包皮内板岛状皮瓣菲薄以及U形吻合皮瓣裁剪宽窄不一，术后有发生尿道憩室可能。D组即有2例，均为直径2 cm内且无反复尿道感染，故一直随诊观察未作特殊处理。④不注意观察尿道板发育程度而错误选择Snodgrass手术者，术后有尿道狭窄和崩裂的可能。本组有3例新尿道部分或全段崩裂、2例尿道狭窄［10］。

2.3 无明显阴茎下曲尿道下裂尿道成形手术要点对于 Mathieu、Onlay、Snodgrass三种手术，笔者认为需注意以下要点:①尽管本组病例无明显阴茎下曲，但仍需通过包皮脱套、切除尿道板两旁纤维索带、松解近端尿道及必要时紧缩阴茎背侧海绵体白膜的方法充分伸直阴茎。②充分解剖阴茎头翼状瓣，重新成形时务必褥式缝合，以有效包裹新尿道，防止术后出血和尿道崩裂;同时应顾及阴茎头血运，防止出现阴茎头坏死［11］。③无论包皮内板岛状皮瓣、基底皮瓣还是尿道板的解剖，均以无张力缝合能包绕F8尿管为原则，同时注意防止皮瓣坏死。④冠状沟及阴茎腹侧尿瘘是此类病例术后最常见的并发症。有效的组织筋膜瓣覆盖是减少尿瘘最可靠的方法，尿道板两侧的阴茎肉膜组织可覆盖新尿道近端，包皮的带蒂筋膜瓣可充分游离后覆盖新尿道全段［12，13］。

综上所述，根据尿道外口位置、尿道板宽度和基底皮瓣长度等选择正确的手术方式是无明显阴茎下曲尿道下裂患者手术成功的首要因素［15］;对行Snodgrass手术者尤应注意防治尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室等并发症。

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