王明珠，赵嘉懿，蒋伟亚，王晔恺

（舟山医院，浙江舟山 316004）

肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱包绕肱骨头前后方形成的袖套样结构，主要功能是控制肩关节运动，维持肩关节稳定性［1］。随着年龄增长肩袖可发生退行性变，肩袖损伤在老年人中较为常见［2］，其所造成的肩关节疼痛和功能丧失严重影响老年人的生活质量。关节镜或小切口下肩袖修补是目前临床常用的修复方式，但手术只为肩关节功能恢复创造必要的条件，术后进行系统、规范的康复锻炼是保证肩关节功能恢复的重要因素。2009年1月至2010年12月，本院骨科对25例老年肩袖撕裂修补术后患者实施规范化康复锻炼指导，取得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组25例，其中男9例、女16例；年龄60～78岁，平均66.57岁；左肩4例，右肩21例，均为慢性损伤；患者肩关节外展、上举障碍，疼痛弧征和Neer肩撞击试验［3］阳性，关节镜检查显示完全撕裂18肩、大部撕裂7肩，均在关节镜下行肩峰成型、无结锚钉固定术。

1.2 康复锻炼指导 参考相关文献［4，5］，为老年肩袖撕裂修补术后患者制订为期24周的康复锻炼计划，分5个阶段实施，每个阶段都有明确的康复目标、康复锻炼指导及康复注意事项。患者在院期间发放康复手册、锻炼项目教育光盘及一对一康复锻炼指导；出院后，病区康复指导护士每周电话随访1次，术后半年内患者及家属每2周来医院复查、评估，接受指导，半年后2～3月随访1次，对每阶段新增康复项目示范动作要领，让患者当场学会。

1.2.1 第一阶段（术后1d～3周）

1.2.1.1 康复目标 保护手术修复部位，减轻疼痛，逐渐增加肩关节被动活动度，达到被动外旋45°、内旋45°、前屈120°。

1.2.1.2 康复锻炼指导 保护患肩：患肩穿外展支架至术后第6周；指导患者正确穿脱外展支架，白天训练之余将上肢置于肩外展45°，屈肘90°，前臂内旋，腕背伸位固定。舒适睡眠姿势：取仰卧位或健侧卧位，避免患侧卧位，用三角巾折成悬吊带固定患肩，在患侧腋下放置一个浴巾卷，使肩部呈外展45°，在肩部、上肢后方放置一个枕头。被动肩关节训练：术后第1天予肩关节向各方向的被动活动，3次/d，5～10min/次；术后第3天开始钟摆训练，患者站立，由躯干带动肩关节在不同层面做小弧度运动；被动前屈训练，患者仰卧位，患肢外展30～45°，健侧手抓住患侧前臂，在健侧上肢的辅助下被动抬高患肢，3～5次/d；被动外旋训练，患者仰卧位，患侧肘关节屈曲90°并紧贴体侧，健侧手持体操棒顶住患侧手掌，在维持患侧肘关节紧贴体侧的同时，尽力向外推患侧手，达到最大限度时维持1min。术后第2周起行以下锻炼：肩胛部稳定性训练，患者健侧卧位，在医护人员或家人协助下进行肩胛骨的前伸、后缩、抬高和压低运动；短力臂三角肌等长训练，患者仰卧位，患肢屈肘90°，分别进行三角肌前屈、外展、后伸等长收缩训练，每次肌肉等长收缩5s，间歇休息20s，重复10次，肌力训练每天1次。

1.2.1.3 注意事项 此期训练之外，患肩关节制动固定，禁止患肢突然运动、拎重物，禁止肩关节主动或超范围活动，避免患侧手臂主动抬高过头，以防止组织再损伤或锚钉突出并发症；避免锻炼引起疼痛，术后72h内在药物镇痛基础上辅以肩部冷敷，每隔1h实施1次，10～20min/次，术后2～3周，肩部康复锻炼后局部冷敷20～30min，以减轻疼痛。

1.2.2 第二阶段（术后4～6周）

1.2.2.1 康复目标 继续保护手术修复部位；主动辅助下肩关节被动活动幅度逐渐增加，达到前屈145°、外旋50°；改善肩胛周围肌力和稳定性。

1.2.2.2 康复锻炼指导 肩外展支架固定至第6周末解除。行仰卧位健侧手持体操棒带动的前屈、内外旋锻炼，逐渐提高活动幅度。肩关节节律稳定性练习：患者仰卧位，在患肢上臂与躯干之间放置一个毛巾卷，使上臂略外展，在无痛情况下向各方向进行轻度徒手阻力运动，以训练肩袖肌群的等长收缩。

1.2.2.3 注意事项 避免主动抬高患侧手臂和肩关节超范围活动，避免训练引起疼痛。

1.2.3 第三阶段（术后7～13周）

1.2.3.1 康复目标 肩关节被动活动度达到正常范围，提高肩袖肌力量和肩胛控制能力，进行抬臂90°以下的低强度日常生活活动。

1.2.3.2 康复锻炼指导 继续进行健侧手持体操棒带动的前屈、内外旋锻炼，加强肩外展90°位的外旋锻炼，3次/d，10～15min/次。功能性活动度锻炼：在健侧肢体帮助下患肢向背部内旋递毛巾；用患侧手进行日常生活活动，如洗脸、刷牙、梳头、系带、穿上衣、洗澡、如厕等。功能性力量训练：手臂主动上举至90°锻炼，先从仰卧位开始上举，逐渐进展到站立位主动上举；肩带等张肌力训练，先双上肢低于肩水平位支撑在治疗球上，逐步过渡到患肢单侧支撑，并提高到肩水平位支撑。肩袖等张肌力锻炼：作抗阻内、外旋锻炼，术后第12周开始，可在家中墙壁上安装一条拉力器，高度与患者站立位时的肘关节水平一致，抗阻内旋锻炼时，患者站在墙边，患肢靠近墙，屈肘90°并紧贴身体，健肢远离墙，患手用力拉拉力器，使患侧前臂旋向体前，1次/d，每次15～20下；抗阻外旋锻炼时，健肢靠近墙，患肢远离墙，患肢屈肘90°并紧贴身体，患手用力拉拉力器，使患侧前臂旋向身体外侧，1次/d，每次15～20下。

1.2.3.3 注意事项 限制患肢过头动作，在活动时避免耸肩，避免猛力运动和提重物。

1.2.4 第四阶段（术后14～20周）

1.2.4.1 康复目标 使肌力和肩关节柔韧性达到正常，为重返正常日常生活做准备。

1.2.4.2 康复锻炼指导 继续抗阻内外旋锻炼。上举牵拉锻炼：患者面对墙站立，患肢抬高，患侧手扶在墙上，使身体尽量贴近墙面，手尽力伸向上方，在达到最大程度时维持1min。外旋牵拉锻炼：找一个门框，将两臂抬平，肘关节屈曲，双侧前臂扶在门框上，使身体尽量向前倾，达最大程度时保持1min。日常生活中肩关节的灵活性与协调性锻炼。

1.2.4.3 注意事项 训练时避免疼痛，注意锻炼质量。

1.2.5 第五阶段 （术后21～24周）

1.2.5.1 康复目标 最大限度提高肩关节柔韧性和肌力。

1.2.5.2 康复锻炼指导 继续第四阶段的康复项目锻炼，增加日常活动锻炼，适当参加老年健身活动。

1.2.5.3 注意事项 在训练时仍需避免疼痛。

1.3 效果评定方法 采用美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节评分系统［3］对患者术前和术后1年肩关节疼痛、功能、主动前屈角度、肌力及患者满意度进行评价，总分35分，34～35分为优，29～33分为良，＜29分为差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行数据的统计与分析，用百分率表示。

2 结 果

25例患者均随访1年。患者术前肩关节评分6～17分、平均（10.68±3.25）分，术后25～34分、平均（29.36±2.81）分，其中优4例、良14例，优良率72%。

3 讨 论

3.1 老年人肩关节组织特点及康复要求 老年人肩袖组织呈退行性变，肌腱脆性大，弹性差，肩袖撕裂程度严重，组织愈合慢，修复需要更长的时间；老年人多伴骨质疏松，锚钉固定在疏松的大结节上其牢固程度较差，若康复不当易造成锚钉脱出。鉴于上述特点，结合老年人体力弱、日常劳作强度低，故激进强化式的康复训练对老年不适宜，而需要较为保守、稳妥的康复程序，康复目标以能恢复日常生活能力即可。在为老年患者制订康复计划时，与手术医生充分沟通，了解患者损伤情况、术前关节活动范围、骨的质量，并与手术医生共同制订患者的康复计划，以确保康复的安全性和有效性。为患者进行康复指导过程中，定期评估患者康复情况，并与医生交流，及时调整康复锻炼内容及强度，保障康复计划顺利实施。

3.2 系统规范的康复锻炼有利于肩关节功能恢复 肩袖修复是一个长期艰巨的过程，必须持之以恒。术后康复目标依次是手术部位组织修复、关节活动范围恢复、肩关节活动相关肌肉肌力恢复、患肩功能恢复。给予系统的康复指导，使患者按计划有目标地进行循序渐进的锻炼，这对保持肩关节正常生理状态、恢复关节正常功能具有重要意义［6］，保证了患者锻炼的质量与安全。本组患者均能按康复计划与要求进行系统规范的康复锻炼，康复阶段未出现切口感染、锚钉脱出、修补肌腱断裂、肩关节不稳以及血管神经损伤等并发症，肩关节评分较术前提高，患者生活自理能力达到肩关节损伤前水平。

［1］张亚非，黄庆森.肩袖损伤的诊断和治疗进展［J］.中国矫形外科杂志，2007，15（2）：127－130.

［2］靳嘉昌，唐刚建，黄东，等.肩袖损伤研究概况［J］.中国骨伤，2003，16（8）：510－512.

［3］燕铁斌.现代骨科康复评定与治疗技术［M］.2版.北京：人民军医出版社，2006：97，119.

［4］JeMe Cioppa－Mosca，Janet BC，John TC.骨科术后康复指南［M］.陆芸，周谋望，李世民，译.天津：天津科技翻译出版公司，2009：484－496.

［5］鲁建丽，姜香云，陈中.肩关节镜辅助下小切口治疗肩袖损伤的术后护理［J］.护理与康复，2010，9（7）：602－604.

［6］刘长虹.肩关节受损患者的康复训练［J］.护理与康复，2004，3（4）：260－261.