李文中

肝脓肿主要致病菌为真菌、细菌或阿米巴原虫等[1]，以化脓性病理改变为基础，临床表现为寒战、乏力、高热、肝区疼等，延误治疗后病死率极高，约为10%～30%[2]。湖南省城步县人民医院外科于2010年5月～2012年5月对84例肝脓肿患者选择了腹腔镜治疗，取得了良好疗效，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 84例患者均为湖南省城步县人民医院外科2010年5月～2012年5月收治的肝脓肿病例，均行腹腔镜置管切开引流术。年龄为24～71岁，平均年龄为(45±10.5)岁；男性52例，女性32例。以高热、寒战为首发表现者64例，以呼吸困难、胸痛为首发表现者21例，余病例首发表现为不同程度黄疸、肝区疼痛；伴有腹膜炎者19例，胸膜炎者14例，低蛋白血症79例，贫血者68例；螺旋CT显示肝脓肿直径范围为4.1～14cm；血常规显示白细胞均增高；肝功能生化检查显示肝功能损害者43例。

结合全身或胆道感染病史，依据寒战、高热、肝区痛、食欲减退、恶心等症状，一般可初步诊断。若：（1）白细胞升高显著，白细胞计数可高达（20～30）×109/L；（2）生化检查显示有肝酶、碱性磷酸酶及胆红素升高；（3）胸腹部放射线检查发现肝阴影扩大，右侧膈肌位置升高、局部隆起、运动被限，或同时有右下肺叶不张、胸腔积液，少部分脓肿内有气液面；（4）腹部超声检查、CT增强扫描显示脓肿病灶；具备上述条件便可明确诊断。

1.2 手术方法 84例患者均应用腹腔镜切开置管引流术，均采取气管插管全麻麻醉方式。成功实施麻醉后，先给予患者仰卧位，然后偏移身体，使其处于左偏15°、头部高出脚平面30°体位，便于术中肝脏良好的暴露。皮肤切口选择在脐的上边缘，长度约为10mm左右，于皮肤切口处放入Veress针（此孔被称为A孔），然后进行气腹建立，取得成功后，将10mm套管锥从A孔插入，紧接着，将腹腔镜从套管锥内放入；操作者于腹腔镜下，仔细探寻肝内脓肿所处位置，选择好合适位置后，建立B、C二孔，随后将两根5mm套管锥分别从B、C孔放入以备术中应用；肝脓肿所处位置的肝组织常常有充血、水肿等病理改变，当脓肿与肝周围正常组织发生粘连，须先对粘连部位进行分离，以使脓肿充分暴露，可选择应用电钩或分离钳进行操作。将20mL注射器的针头同输液管相接起来，然后在腹腔镜下将针头从B孔置入腹腔内，注意将输液管部分保留在套管外面，以便与针筒相连抽取脓液；应用分离钳牢固夹住针头，并刺入肝脓肿腔内进行脓液抽取，并将少量脓液送入实验室，进行细菌培养及药敏实验等检查。抽取脓液完毕后将穿刺针拔出；应用电刀切开脓肿病灶，将脓腔内残留脓液吸干净，彻底把坏死组织清理掉，然后使用抗生素+生理盐水清洗脓腔，到腔内透亮为止。用吸引器把腹腔内的液体抽吸干净；对脓腔创面实施止血，放入一根或几根乳胶引流管，并将引流管从C孔引出体外，外接引流袋；对A、B二孔实施缝合并应用创可贴贴住，术毕。

2 结果

84例肝脓肿患者顺利实施了腹腔镜下置管引流术，没有一例中途转为开放式手术；平均手术时间为31min；住院时间平均为9.4d；84例患者术后均无未应用止痛药物；无粘连等术后并发症；术后均行随访6～12个月，均无复发病例。

3 讨论

肝脓肿主要有三种，即：阿米巴肝脓肿、细菌性肝脓肿、真菌性肝脓肿，其中，以细菌性肝脓肿居多，约占80%[3]。由于肝脏具有丰富管道，使得其受到致病菌感染的几率增多，但是由于机体肝脏的肝窦内有库夫细胞，对致病菌具有清除作用，故对控制肝脓肿的发生率起到了作用[4]。肝脓肿常见于60～70岁之间的群体，男女发病率接近，一般男性患者预后较女性差，肝脓肿死亡的原因主要有脓毒血症、肝功能衰竭等。

肝脓肿首选方式为药物保守治疗，对于保守治疗无效或失败者，可选择手术方法。以往我们的传统开腹手术由于创伤大、术后并发症多、住院时间长，术后疼痛明显等缺点，而日渐被淘汰[5]。腹腔镜自从在外科开展应用以来，便被广泛运用到了泌尿外科、肝胆外科等各个领域，并取得了良好疗效。目前，腹腔镜治疗肝脓肿主要有腹腔镜穿刺引流术和腹腔镜置管引流术，二者各具优劣势。本组84例肝脓肿患者，均实施了腹腔镜置管引流术进行治疗，同传统术式相比，明显缩短了手术时间及患者住院时间，且患者术后疼痛不明显，无需服用任何止痛剂；随访6～12个月后，无1例复发，这同传统术式术后复发率、并发症较高相比，显然具有极大优势。

综上所述，腹腔镜置管引流术治疗肝脓肿不仅具有安全性、高效性，而且明显的减轻了患者术中和术后痛苦，显著缩短了手术时间和住院时间，从而降低了住院费用，使患者经济负担有所减轻。对于患者而言，其属于治疗效果和经济利益双丰收的治疗手段；由此可见，腹腔镜置管引流术治疗肝脓肿，具有广泛应用前景，值得临床推广和应用。

[1]宋文卿,车彦鹏,梁世博.超声引导介入诊治细菌性肝脓肿57例的经验分析[J].当代医学,2010,16（17）：347.

[2]刘建国.腹腔镜手术治疗30例肝脓肿的临床分析[J].当代医学,2012,18(2)：894-895.

[3]田小林,王海鹏,朱小宝,等.腹腔镜手术治疗肝脓肿临床分析[J].重庆医学,2010,39(12)：598.

[4]谌彦军.细菌性肝脓肿不同手术治疗效果分析[J].当代医学,2012,18(1)2：41.

[5]朱会敏,张丽丽,杨志诚,等.腹腔镜下肝脓肿手术的围手术期处理[J].河北医药,2009,8(1)1：24-125.