文进春

颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下隙出血(Subarachnoidhemorr hage，SAH)最常见的病因，一经发现及时治疗具有重要的临床意义。传统开颅直接夹闭动脉瘤手术风险较大，目前血管内介入栓塞技术已成为颅内动脉瘤的主要治疗方法之一。我院2008年5月～2012年5月期间，采用电解可脱性弹簧圈(Guglielmi detachable coil，GDC)共栓塞治疗颅内动脉瘤30例，现对其临床数据进行总结分析并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008年5月～2012年5月期间以自发性蛛网膜下隙出血（SAH）收住入院患者30例，所有患者均行急诊CT扫描为SAH表现，随后行DSA检查确诊为颅内动脉瘤。其中有男性14例，女性16例；年龄38～74岁，平均53.5岁。所有患者入院后按照Hunt-Hess分级：I级11例，Ⅱ级13例，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例，V级1例。

所有患者共发现动脉瘤33个，其中单发动脉瘤27例，多发动脉瘤3例，直径2.5～21mm不等，最小者2mm×2.5mm，最大者17mm×21mm。动脉瘤体颈比≥1.5的15个，1.2～1.4的14个，1.0～1.1的2个，＜1.0的2个。所在部位分别为：前交通动脉瘤17个，后交通动脉瘤3个，大脑前动脉动脉瘤2个，大脑中动脉动脉瘤3个，小脑后下动脉瘤4个，大脑后动脉2个，基底动脉末端2个。

1.2 栓塞方法 （1）患者均气管插管全麻，同时持续心电监护；术中患者全身肝素化，栓塞过程中指引导管与微导管间持续加压滴注0.9%氯化钠溶液。（2）采用Seldinger技术经右侧（或者左侧）股动脉穿刺成功后置入6F导管鞘，在常规DSA造影所示动脉瘤部位后进行造影，以明确瘤体及瘤颈大小、形态、成角等特点，选择适宜工作角度。（3）将微导管前端塑形，在路径引导下将微导管缓慢、平稳送入动脉瘤内，微导管头端放置于瘤颈处后平缓撤出微导丝。（4）根据瘤体大小和形态选择适宜弹簧圈，沿微导管缓慢送入，将首枚弹簧圈编成“篮状”，然后根据残腔大小依次放入合适规格的弹簧圈，直至填塞致密或不能再放入弹簧圈为止[1]。每枚弹簧圈解脱前均要行造影明确载瘤动脉及重要分支是否通畅，以及观察动脉瘤栓塞情况。（5）本组有2例宽颈动脉瘤使用了血管内支架辅助技术来配合动脉瘤栓塞，以保证动脉瘤完全栓塞。（6）术后继续使用尼莫同扩容，给予肝素抗凝1～3d，并根据情况继续用肠溶阿司匹林2～3个月。

2 结果

本组所有患者均成功手术，术中无动脉瘤破裂，无患者死亡，依据DSA影像判断标准[2]，可将栓塞程度分为：100%填塞27个；95%填塞5个，90%填塞1个。其中有1例于术后第3d出现左侧肢体偏瘫表现，行MRI检查证实为额颞叶脑梗死，经过相应治疗后恢复尚可。另1例患者术后1周发生肺部感染，经治疗后痊愈。所有患者出院后定期随访，随访期内均无再次出血发生，6个月后患者复查CTA或DSA，发现动脉瘤局部复发、再生长2例，再次手术后完全栓塞，12个月后复查未在复发；另有1例后交通动脉瘤弹簧圈轻度移位，DSA造影显示未对远程血供造成影响。

3 讨论

颅内动脉瘤再出血和血管痉挛是蛛网膜下隙出血患者致死、致残的重要原因之一，目前主要的治疗方法是开颅动脉瘤夹闭术和介入栓塞治疗。近年来，随着微导管技术的应用和进步，血管内介入治疗动脉瘤逐渐被广泛接受和认可[3]。动脉栓塞治疗基本不受颅内压增高和脑水肿影响，可以早期进行治疗，而且此时脑血管痉挛尚不严重，微导管操作相对容易而且并发症较少。根据ISAT的报道，血管内栓塞治疗1年后的临床效果好于外科手术治疗。

在本组病例中，所有患者均在发病后7d内手术，在栓塞的动脉瘤中，27例被100%闭塞，完全闭塞率达81.8%，5例95%闭塞，1例90%闭塞，获得令人满意的临床效果。在术后随访中，仅2例有部分复发，与文献报道吻合。

为避免动脉瘤术后复发，栓塞时必须尽可能达到致密填塞。而动脉瘤的形状、弹簧圈的性能、术者的技术差异均可影响填塞效果[4－5]。少数患者由于个体差异难以达到填塞致密，尤其是巨大动脉瘤以及宽颈动脉瘤，要根据血流动力学原理，加大对血流轴心冲击区域的栓塞程度，或者配合血管内支架以达到完全栓塞。本组中2例颈内动脉瘤在栓塞后6个月时行造影随访发现局部复发，再次行栓塞治疗后12个月时随访未见再复发。

颅内动脉瘤介入栓塞治疗常见的并发症有动脉瘤破裂出血、继发血管痉挛、斑块脱落、血栓形成、脑积水等[6-7]。术中动脉瘤破裂是严重的并发症，常可危及生命，据报道，术中动脉瘤破裂发生率为2%～3.2%，这主要与导管、导丝和弹簧圈的操作以及过度填塞等有关[8]，严格选择手术时机和术中精细操作是预防并发症的关键因素。目前对颅内动脉瘤治疗时机尚有争议，但动脉瘤一经诊断就应及早治疗的观点已被普遍接受[9]。本组患者均遵循早期处理动脉瘤的原则，均于发病后7d内行栓塞手术，取得了较好的临床效果。

本组病例术中无动脉瘤破裂、无死亡，术后有肺部感染1例(占3.3%)，脑梗死1例(占3.3%)，随访发现弹簧圈移位1例。术后并发肺部感染患者为一老年男性，有长期吸烟史，经积极雾化吸痰，根据痰培养和药敏试验应用抗生素后痊愈出院；本组1例老年女性患者术后第3d出现左侧肢体偏瘫，检查MRI提示额颞叶脑梗死，这可能与患者年龄大、术后灌注不足有关系，经过治疗后随访得知患者恢复尚可。

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