俞春波 施月芳 李东 严卫忠

（上海市嘉定区安亭医院普外科 上海 201805）

ESD采用在直视下微创切除大的消化道肿瘤，具有创伤小，恢复快，完整切除率高等优点。其不足之处在于手术时间长，术中出血穿孔等并发症发生率高，操作难度大［1］，在临床上难以广泛开展。我们对此加以改进，采用ESD-S治疗大型浅表结直肠肿瘤，取得较好的治疗效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年7月至2012年5月，我院经肠镜检查发现大型浅表结直肠肿瘤58例，非随机分为ESD及ESD-S组，各29例。两组患者一般资料、肿瘤的部位及病理等情况见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 大型浅表结直肠肿瘤选择标准 直径≥2.0cm的广基隆起性病变：主要包括良性腺瘤，膜内癌或上皮内高级别瘤变；抬举征阳性：病变黏膜下注射可完全抬起［2］。符合以上条件无内镜治疗禁忌且患者同意接受内镜治疗，选择ESD-S或ESD术进行内镜下治疗。

1.3 器械 采用富士能 EC-201WM、EC-200MR电子结肠镜，NM-4L-1内镜注射针，ERBE-ICC80高频电刀装置，透明帽，圈套器，钩形刀（Hook Knife KD-620LR），绝缘端透热刀（IT Knife KD-610L，IT刀），FD-1U-1热活检钳、HX-610-135止血夹及夹子装置。

1.4 手术方法

1.4.1 ESD方法 作肠镜检查发现病灶，①染色：用0.5%亚甲蓝溶液喷洒染色，确定病灶范围。②标记：应用钩形刀于病灶边缘约3mm处进行电凝标记，每个标记点间隔约2mm。③黏膜下注射：将1m L亚甲蓝、1m L肾上腺素和100m L生理盐水混合配成溶液，通过内镜注射针，在病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点各注入约2m L，使病灶充分隆起。④环形切开：用钩形刀沿病灶边缘标记点，围绕病灶1周，将黏膜完整切开。⑤剥离病灶：应用钩形刀或IT刀于病灶下方黏膜下层进行剥离，直至将病灶剥离切除。⑥回收标本：将切除病变组织回收后进行病理学检查。⑦创面处理：对于创面可见的血管予以热活检钳电凝或钳夹电凝，再以金属夹缝合部分或全部创面。

1.4.2 ESD-S方法 主要是对ESD加以改进，当环形剥离病灶到一定程度，足以用圈套器套切时，转换为EMR方法。沿已经环形切开剥离的病灶黏膜下层进行圈套，收紧圈套器，提起病变组织，电凝与电切反复交替，直至切除病灶，其余处理与ESD相同。

1.5 术后处理 两组在术后处理上相同，留院观察3～7d，术后第1d禁食，卧床休息，予以一般抗炎对症处理，观察有无出血穿孔等并发症。第2d流质，第3d半流质，一周后正常饮食。术后3个月，6个月，12个月随访复查肠镜。

1.6 统计学处理 应用SAS8.2软件进行统计分析，应用非参数统计，组间比较用两独立样本 Wilcoxon秩和检验；计数资料组间比较用χ2检验或Fisher精确概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.7 结果 两组患者的年龄、性别、肿瘤直径，肿瘤分布部位及病理等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。两组顺利完成手术。ESD-S组手术时间30～85min，平均48.5min，ESD组手术时间35～100min，平均68.3min。术中出血量：ESD-S组平均9.8m L（0～80m L），ESD组平均14.1m L（0～50m L）。术后出血：ESD-S组有1例术后第5d出血约200m L，内镜下用止血夹成功止血，1例术后24h以内发生出血，内镜检查时出血已自止。ESD组共有5例术后发生少量出血，3例发生在术后24h以内，2例发生在术后第2d，内镜检查时出血均已自止。穿孔情况。两组术中各有1例穿孔，予以金属夹夹闭穿孔，无中转手术，术后均无穿孔病例。整块切除情况：ESD-S为（23／29）79.3%，ESD 为（26／29）89.7%。复发情况：两组各有2例术后3个月复查肠镜，见局部腺瘤复发，予以热活检钳灼除 ，后随访复查肠镜无复发。ESD-S组随访时间5～42个月，平均22个月，病灶切除部位无复发。ESD组随访4～24个月，平均15个月，病灶切除部位无复发。比较两组手术时间、术中出血量以及肿瘤直径≥3cm，整块切除率经Wilcoxon秩和检验，χ2分别为15.783、5.419、4.000，P分别为0.000、0.020、0.046，两者P ＜0.05，差异有统计学意义。两组肿瘤直径、术后复发经Fisher精确概率法计算P分别为1.000、1.000，P＞0.05，差异无统计学意义。两组肿瘤直径＜3cm，整块切除率经 Wilcoxon秩和检验，χ2为0.104、P 为0.747，P＞0.05，差异无统计学意义。

2 讨 论

EMR目前已经广泛用于消化道广基表浅型病变的治疗，对于＜1.5cm的病变，具有与外科手术相同的效果［3］，但对≥2.0cm的病变难以一次完整切除［4］。ESD则较好地解决了这一问题，它在直视下整块切除大的肿瘤，但其操作时间长、风险大、操作难度大，并且有并发症发生率较高等缺点［5］。我们对此加以改良，利用ESD与EMR各自优点，将其有机结合（即ESD-S），治疗大型浅表结直肠肿瘤。经前瞻性研究，两组手术相关并发症相似，ESD-S组在手术时间和术中出血量方面优于单纯ESD组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

整块切除率：ESD 为（26／29）89.7%，ESD-S为（23／29）79.3%，ESD组高于ESD-S组，经统计学经验，P＞0.05，差异无统计学意义。进行分层分析，肿瘤直径≥3cm，ESD为（14／15）93.3%，ESD-S为（6／10）60.0%，整块切除率经 Wilcoxon秩和检验，P＜0.05，差异有统计学意义，提示肿瘤直径≥3cm时，ESD较ESD-S具有更高的整块切除率。而肿瘤直径＜3cm，ESD-S为（17／19）89.5%，ESD为（12／14）85.7%，整块切除率经 Wilcoxon秩和检验，P＞0.05，差异无统计学意义，提示肿瘤直径＜3cm时，ESD-S与ESD整块切除率相似，而前者在手术时间以及术中出血量方面优于后者。因此，与ESD相比，ESD-S比较适合治疗直径＜3cm的大型浅表结直肠肿瘤。

总之，ESD-S及ESD治疗大型浅表结直肠肿瘤均安全有效。与ESD相比，ESD-S比较适合治疗直径＜3cm的大型浅表结直肠肿瘤，操作得当，可节约手术时间，减少术中出血，增加手术安全性。而对直径≥3cm的大型浅表结直肠肿瘤，采用ESD治疗可得到更高的整块切除率。

［1］ 龚伟，刘思德，智发朝，等.内镜黏膜下剥离术治疗大肠侧向发育型肿瘤的探讨［J］.中华消化内镜杂志，2012，29（5）：255.

［2］ 周平红，姚礼庆.消化内镜切除术［M］.上海：复旦大学出版社，2012：149

［3］ 刘思德，陈村龙，潘德寿，等.大型低位直肠肿瘤的内镜下黏膜切除术与内镜黏膜下层剥离术的临床对比研究［J］.老年医学与保健，2008，14（6）：351-352.

［4］ 张修礼，卢忠生，杨云生.规范开展内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术［J］.中华消化内镜杂志，2012，29（5）：241-242.

［5］ 令狐恩强，秦治初.内镜下黏膜切除及黏膜剥离术的治疗进展［J］.临床内科杂志，2010，27（2）：78-79.