朱庆伟 陈艳

（1鄂州市中心医院 湖北鄂州 436000；2武汉市八医院 湖北武汉 430010）

环状混合痔是肛肠科常见病与多发病之一，目前手术方式很多，各有利弊，笔者于2009年1月至2010年6月采用分段外剥内扎加原位皮瓣留置术治疗环状混合痔，取得了满意的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2009年1月至2010年6月住院手术患者212例，随机分为两组，治疗组男65例，女43例，年龄25～70岁，平均46岁，病程2～50年，平均25年。对照组男63例，女41例，年龄21～68岁，平均45岁，病程3～50年，平均26年。两组患者在年龄、性别、病程等方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 所有纳入病例诊断均符合“痔诊治暂行标准”［1］中混合痔严重呈环状脱出的诊断标准。排除标准：痔合并肛周脓肿、肛瘘、直肠息肉、直肠恶性肿瘤或肠道感染性疾病者；合并心脑血管、肝、肾、造血系统等原发性疾病者；精神病患者；妊娠期或哺乳期妇女；过敏体质及多种药物过敏者。

1.3 治疗方法 手术前晚行清洁灌肠，术晨禁食水。术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g。治疗组采用分段外剥内扎加原位皮瓣留置术治疗：患者取膝胸位，骶管麻醉，待肛管松弛后，常规消毒铺巾，查清痔核数目、大小、形态及分布，合理设计切口。先以一把组织钳将内痔提起，再用另一把组织钳将该痔核外侧皮肤提起，并在此肛缘旁开1.5～2cm痔体部做一“V”形切口，至肛缘改纵行切口至齿线，锐性及钝性剥离曲张的静脉团及增生的结缔组织，双10号线结扎内痔区。再以组织钳钳夹原位皮瓣，视其张力外翻皮瓣，清理皮瓣下方痔组织，修剪多余的皮瓣及皮赘，以小圆针1号丝线行留置皮瓣两侧的锁边缝合至肛缘。对于外痔区冗长的皮瓣或赘皮，视皮瓣张力，于近齿线处横行切除部分皮桥，以小圆针1号丝线提起修剪后的皮桥与齿状线外黏膜行对位间断缝合。要求缝合后的皮瓣既可平整覆盖组织，又不至张力过大。同法处理其他部位的痔组织（一般选择4～6个手术切口），剪除结扎线上痔组织，检查创面，缝扎或压迫止血，术毕常规止痛栓、肛泰栓、凡士林纱条纳肛，塔形纱布加压包扎固定。对照组采用传统外剥内扎术治疗。术后控制排便24h，便后给予中药熏洗坐浴，每日1次。坐浴后肛泰栓1枚塞肛，创面外涂肛泰软膏，无菌纱布包扎。术后第7d拆线。常规使用抗生素5d，止血针3d。

1.4 疗效标准 参照1994年国家中医药管理局［2］拟定标准，痊愈：症状消失，痔体消失；好转：症状改善，痔体缩小；未愈：症状、体征均无变化。

1.5 观察指标 观察两组疗效；术后伤口愈合时间、疼痛指数及术后并发症情况；术后并发症主要包括术后出血、水肿、黏膜外翻、痔核及赘皮残留、肛门狭窄、肠液外溢等。术后疼痛指数评价：术后疼痛但无需另服止痛药记0分，疼痛但服一般止痛药可缓解记1分，疼痛重需使用杜冷丁类药物记3分。

1.6 统计学方法 采用SPSS16.0进行数据处理和分析，计数资料采用t检验，计量资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 治疗组108例，痊愈105例，有效3例，未愈0例，治愈率97.2%；对照组104例，痊愈63例，有效41例，未愈0例治愈率60.6%；治疗组治愈率明显高于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。

2.2 两组术后伤口愈合时间、疼痛指数及并发症比较 与对照组比较，治疗组伤口平均愈合时间明显缩短，术后疼痛指数明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。两组在术后出血、肛门水肿、黏膜外翻、痔核及赘皮残留、肛门狭窄、肠液外溢等并发症方面，差异有统计学意义（P＜0.05）；肛门水肿的发生率，治疗组与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。经随访2年，治疗组无1例复发，对照组5例复发。

表1 两组术后伤口愈合时间、疼痛指数比较（）

表1 两组术后伤口愈合时间、疼痛指数比较（）

注：与对照组比较，＊P＜0.05

组别 伤口愈合时间（天） 术后疼痛指数治疗组（n＝108） 15.4±4.3＊ 1.5±0.7＊对照组（n＝104）21.2±7.8 2.8±0.4

表2 两组术后并发症情况比较［n（%）］

3 讨 论

环状混合痔一直是肛肠科难治性疾病之一，在治疗上，若彻底切除痔组织，则可能导致肛门失禁或狭窄等并发症；若保留肛管上皮，则可能遗留症状性痔组织切除不尽。临床上二者常常难以兼顾。传统的外剥内扎术因其经典一直是混合痔手术治疗的主要方式，但该术式在治疗中一次最多切除3个痔块，在切除的3个母痔创面间需要保留一定的黏膜桥，否则易引起肛门狭窄，另外术后常有疼痛及创面愈合时间长、肛门水肿，切除组织过多易致肛门狭窄或失禁等并发症［3］。目前广为流行的PPH术不失为治疗环状混合痔的一种简单、有效、痛苦小的手术方式，但操作不当会引起严重的术后并发症，如术后大出血、肠穿孔、盆腔感染和直肠阴道瘘等［4］，且吻合器价格较昂贵，不便于临床推广。基于此，越来越多的临床医生开始致力于传统外剥内扎术式的改良研究。

随着临床盆底解剖学的进一步发展，“肛垫学说”［5］得到了肛肠学界较为广泛的认同，肛垫区上皮为介于单层柱状上皮和复层鳞状上皮间的移行上皮（ATZ上皮），该区的重要性在于含有丰富的神经末梢［6］，从而构成了排便反射极为重要的感觉中心，也是精细控便能力的结构基础。因此，对肛管特殊上皮组织的保护，即是对患者术后肛门精细控便，以及肛管感知能力的保护。

正是基于上述理念，我们采用分段外剥内扎加原位皮瓣留置术治疗环状混合痔，术中保留足够多的皮桥，一方面不至因切口过大形成瘢痕导致肛门狭窄，另一方面不会因组织损伤过多影响肛门的精细控便能力而致肛门失禁。通过临床观察，治疗组一次性治愈率明显高于对照组（P＜0.05）。在创面平均愈合时间、术后疼痛指数方面，治疗组明显优于对照组（P＜0.05）。在术后并发症方面，除术后出血、肛门水肿的发生率两组无明显差异外（P＞0.05），在术后黏膜外翻、痔核及赘皮残留、肛门狭窄、肠液外溢等方面，治疗组发生率明显低于对照组（P＜0.05），两组经2年随访，治疗组无1例复发，对照组5例复发。以上结果显示：治疗组采用的改良后术式较传统外剥内扎术优越。手术技巧上：该术式的关键在于手术切口设计及缝合技巧，手术切口应以内痔分布定位，尽可能多的保留和保护正常的肛管皮肤和黏膜面，即使外痔和内痔分布不在同一条纵轴，也可将外痔下方痔组织剥离切除后原位缝合固定或移行为肛缘的闭合切口。手术操作中应以开放和半开放、闭合与半闭合相结合的方式缝合皮瓣，既要达到避免术后肉芽组织增生导致皮瓣外翻，又要防止张力过大而导致原位皮瓣的撕裂性损伤。缝合时还应做到勿留死腔以免术后感染，以及避免过深伤及肌层加重术后疼痛。术后适当应用抗生素及止痛栓防止伤口感染和术后疼痛。

［1］ 中华医学会外科学分会肛肠外科学组，中华外科杂志编辑委员会.痔诊治暂行标准［J］.中华外科杂志，2003，41（9）：699.

［2］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：132.

［3］ 傅传刚.痔手术治疗的术式演变［J］.中国实用外科杂志，2008，21（11）：686-688.

［4］ 傅传刚.痔治疗方式的合理选择［J］.中华胃肠外科杂志，2008，11（6）：518-519.

［5］ Thomson WH.The nature of hemorrhoids［J］.Br J Surg，1975，62（7）：542-552.

［6］ Duthy HL，Gairns FW.Sensory nerve ending and sensation in the anal region of man［J］.Br J Surg，1960，67（8）：585-589.