于学康

(天津市中医药研究院附属医院，天津 300120)

1 临床案例

案例1：夏某某，女，46岁，因患风疹皮肤瘙痒到医院治疗。医院开汤剂6剂，回到家煎药1剂，服用后感觉不适，视物不清，晕倒不省人事，急送医院抢救。住院十余日出院。0.5年后，该病人风疹病复发，将上次就医剩余的5剂中药继续服用。1剂服下，出现同样症状，即刻到医院治疗，未发生严重后果。到药监局反映情况，经相关专家鉴定未服用的汤剂，发现其中一味中药处方写的是凌霄花，而调配好的汤剂内是毒性中药洋金花。该患者服药后出现的症状系毒性中药洋金花所致。即刻到配药的医院中药房检查，发现该院中药房凌霄花药斗装的是洋金花。继查该院药库凌霄花，经查验也是洋金花，认为该院所进凌霄花药品有误。

案例2：某医院8名住院患者服用该院煎的汤剂逐渐出现身体不适、视物不清、晕倒症状。经查这8名患者服用的汤剂处方中均有凌霄花，但核查药渣均未发现凌霄花，而发现有毒性中药洋金花。确定这8名患者病症系洋金花中毒所造成。查明病因即刻给受害者阿托品拮抗剂治疗，顺利恢复健康。进一步检查该院的调剂室凌霄花药斗中装的是洋金花；药库凌霄花袋中装的也是洋金花。系进药出错问题。追查进药情况得知，供货单位配药时老药工未在场，是其他员工配的货。故造成将凌霄花错发为洋金花。

案例3： 患者许某因月经不调到医院就医，医生处方中开出中药处方含有凌霄花，但药房调剂人员误把洋金花当作凌霄花调配。……