崔淑红

吉林省双辽市中医院，吉林 双辽 136400

慢性肾炎是临床常见病，多始由急性肾炎转变而来，中医总称为水肿病。临证有阴水、阳水之别，慢性肾炎多为阴水证。

临床所见该病多具有反复浮肿，长期蛋白尿、尿中红细胞、管型反复出现，面色晄白，纳差，形神倦怠，腰膝酸楚，小便不利，脉弱，舌淡等脾肾两虚征象。特别是本病尿中蛋白长期不降，不仅影响疾病的康复，还可因蛋白大量丢失而危及生命。因此，控制蛋白尿，对于防治低蛋白血症，预防肾炎的复发和恶化有一定意义。为此，应着重培补脾肾二脏，使脾有散精输布之能，肾有开阖存精泄浊之功。

但临症务必注意的是:本病因病程长久，迁延不愈，抵抗力下降，易招外邪或感寒湿或受风邪湿热交蒸或湿郁络阻，在治疗标邪的过程中，仍须重视保护阳气，如不注意固本，恣意攻伐，可能取快一时，但阳气一衰，则百药莫医，变证丛生。

另外，关于临床长期使用激素治疗的慢性肾炎患者，往往带来多种并发症，尤其是该病属于湿热蕴结型阶段的病人和慢性肾炎反复多见的血尿、管型尿或该病合并有顽固高血压或晚期形成危重的尿毒症时，更不易治愈。本人在多年临床工作中，坚持不懈地对上述病证进行了一些有益的尝试，从而积累了一部分不够成熟的经验。现就中医临床诊治此病所遇到的几种情况谈谈个人的体会。

1 如何治疗肾炎蛋白尿症

蛋白尿在中医方面没有恰当的病名，因而无法从古代文献中借鉴。多数医家认为蛋白尿的出现属于人体精微物质的丢失，因“肾藏精”，“脾升清”，故可从“肾不藏精、脾不升清”的病机方面进行探讨。因此，治疗持续性蛋白尿的慢性肾炎，应遵从两条，一是健脾摄精，重在益气升提;二是补肾固精，务须阴阳互调。慢性肾炎蛋白尿的病机虽然与脾肾不固，精微下泄有关，但影响脾肾不固的因素很多，故治疗上绝非单纯健脾固肾所能奏效，还要根据证情的变化辨证论治。要着眼于治理机体自身调节功能，立足改变蛋白尿的丢失，此即中医学的整体观和辨证论治这一点的具体体现。

现根据一些有志于研究肾病的中西医专家、学者的观点，结合本人多年的临床体会，谈谈慢性肾炎蛋白尿的辨证分型。

1.1 脾肾阳虚、水湿内停型 本型除尿蛋白不断增高外，还伴见面目及周身浮肿，腰部及下肢尤甚，腰部酸痛，形寒畏冷，纳呆便溏，舌淡苔薄，脉沉细无力。治宜温肾、健脾、利水。浮肿显著者，用真武汤合五苓散加减。肿消则用健脾、补肾、固涩法，选方参苓白术散、无比山药丸、金锁固精丸、补中益气汤等加减。经筛选自拟:涩精固肾分清饮 (桑螵蛸、金樱子、覆盆子、山萸肉、泽泻、茯苓、赤小豆、黄芪、山药、党参)加味治疗，收效明显。若脾肾阳虚，水湿不化，湿浊蕴酿化热，症见尿中蛋白增多，面浮足肿，腰酸神疲，小便短涩，色黄质浑，舌质淡红，苔薄黄，脉细弦。本型单补不泻，则愈补愈浊，邪不得去，正不得安;单泻不补，则愈泻愈虚，正气不固，邪毒羁留。故拟方固涩利水并用。治宜温补脾肾，兼清化湿热。临证常用益智仁、芡实、乌梅炭、五味子、薏苡仁、木灵芝、泽泻、车前子、土茯苓等清利之品，效果就比较满意。

1.2 脾气虚衰，水湿停骤型 脾主运化，输布水谷精微，脾虚，则“中气不足，溲便为之变”，故精微下泄，而为尿中蛋白。其症见:面色萎黄、倦怠乏力、脘闷纳呆、下肢浮肿、大便溏、小便短少、舌淡、苔白腻、脉濡缓。治宜健脾利湿。用参苓白术散或防己黄芪汤加减。黄芪能补气、升阳、健脾，增强机体免疫功能，消除蛋白尿，改善肾功能及整个机体功能，为本病正虚期良药。

1.3 真阴亏损、虚阳上扰型 长期蛋白尿使精微物质进一步减少，又加重了肾阴不足。本型临床病机分类颇多，有表现为纯属肾阴虚者，有表现为肝肾阴虚者，也表现为阴虚阳亢者。此类常见病症是:眼睑、下肢浮肿不明显、长期出现蛋白尿，伴面色潮红、头痛眩晕、夜寐不宁、腰膝酸软、遗精带下、舌红少苔，脉弦细数。治宜滋养肝肾、佐以平阴潜阳。常选六种地黄汤加减，阴虚阳亢用知柏地黄汤加龟板、龙骨、牡蛎，或选归芍地黄汤加减治疗。

1.4 气虚血瘀，水湿阻遇型 气为血帅，血随气行，气虚则血运受碍，水湿不化，故见血瘀及水湿停骤现象。本型常见症状:浮肿、气短、纳少、面色晄白或晦暗，肌肤甲错，舌质淡胖或暗紫有瘀斑，苔薄白，脉沉细无力或沉涩。治宜益气活血化瘀。方用党参、黄芪、桃仁、红花、赤芍、怀牛膝、车前草、地龙、益母草、丹参，其中重用党参、黄芪有利于消除蛋白尿，再配合活血化瘀之品可提高疗效。

2 关于如何处理长期使用激素治疗后的慢性肾炎并发症问题

关于使用激素治疗的病人，不少是原为阳虚、气虚的患者，用激素后表现出阴虚及湿热的症候，在使用激素治疗时，正确配合中药治疗，可减少激素的用量和疗程，减轻副作用，并可巩固激素治疗所得的结果。一般阴虚型的患者，要慎用激素治疗。

另有一些肾病综合症患者，由于长期使用激素，容易灼津耗液，蛋白、红细胞又都是人体之精华，长期流失，也是肾阴亏耗的原因，因而，时时注意滋肾阴，是治疗肾病的重要原则。通过临床实践，自拟方养阴合剂能够治疗强的松所造成的慢性肾炎、阴虚状态，达到提高疗效目的。养阴合剂由生地、知母、山药、鳖甲、玄参、黄柏、麦冬、石斛、白芍、茯苓组成。诸药合用，能够达到益肾养肝，滋阴潜阳，清心安神之效果。

另外，肾病综合症中许多病人大量使用激素后，在导致肾阴亏耗的同时，配以清热化湿、活血化瘀法，能收到更好的疗效。临症常采用滋阴活血法，用药如生熟地、龟板、鳖甲、首乌、覆盆子、益母草、当归、地骨皮等。

3 慢性肾炎湿热证，治从清热化湿入手

慢性肾炎湿热蕴结型，多见于身体有感染性病灶或长期使用皮质激素的患者。本人在多年临床实践中体会到，湿热是一些慢性肾炎最基本的病理因素。凡慢性肾炎，一般均见有尿液的变化，其特点是尿中蛋白增多，症见下肢浮肿，口干欲饮，小便短赤或血尿、大便秘结、舌红、苔黄腻、脉濡数或滑数。治宜清热化湿法。选方麻黄连翘赤小豆汤或银翘散、五味清毒饮配四苓散加减。本人自拟清热利水之清肾汤治疗此类病证，收效显著。清肾汤组成:生地、山药、茯苓、泽泻、益母草、茅根、车前子。另一部分慢性肾炎患者，尿中沉渣增多，趋于混浊，而混浊正是湿热的显著标志。如兼见舌苔明显垢腻，同时有湿热症状者，可用芳香和中、化浊之藿朴夏苓汤加竹茹、天花粉或甘露消毒丹之类加减治疗。

4 对慢性肾炎的血尿、管型尿、高血压的认识和处理

4.1 慢性肾炎有血尿者，一般也是两种不同病机。一为阴虚火旺、迫血妄行;一为脾肾两虚、血失固摄。前者可用知柏地黄汤、猪苓汤、小蓟饮子、无比山药丸等。亦有反复外感风热而出现血尿者，可清上治下，以疏散风热之银蒲元麦甘桔汤加减治之。药物组成:金银花、蒲公英、元参、麦冬、桔梗、甘草。出现血尿，必有瘀滞，因此，活血之品，如益母草、琥珀、红花、三七、刘寄奴等可选用。

4.2 慢性肾炎、镜检有管型尿者，治疗重点在加强脾气的摄取精微与肾气封闭功能，兼佐滋养阴分，用当归四君子汤合六味地黄丸，酌入莲须、芡实及石清、薏苡仁等韦化湿热。

4.3 慢性肾炎之高血压亦辨证论治 该病其属肾阳虚者，应以附子、肉桂、仙茅、补骨脂、温肾为主，配以夏枯草、茺蔚子、怀牛膝、桑寄生、杜仲，标本兼顾。

若属肾阴虚者，可用生地、元参、白芍、杞果、女贞子、萸肉滋养肝肾，配以石决明、生龙牡、钩藤、菊花、天麻平肝潜阳，加川牛膝引血下行。

但慢肾高血压患者，无论是属肾阴虚或肾阳虚，其多伴有瘀血内停，故治疗时还应加入活血化瘀之品，如丹参、赤芍、泽兰、红花、三棱、莪术之类。

此外，尚有一些较为复杂的慢性肾炎高血压患者，临床是以肝肾阴虚或气阴两虚为特征的病证。证见:头昏、头痛、眼花、乏力、视物模糊、心悸等，脉细弦，舌红少苔、血压升高。此属肾阴虚亏，水不涵木，木失滋荣，而致虚阳上亢。治宜滋肾养阴，柔肝熄风，活血通络。用建瓴汤配合杞菊地黄汤加减。方药如杞果、菊花、制首乌、生地、白蒺藜、磁石、当归、生白芍、山药、怀牛膝、豨莶草、茯苓等。此类型病人有血气郁滞，阴虚血瘀的病理因素存在，故应重视益肾活络法的运用。可采用较大剂量的杜仲、怀牛膝、茺蔚子、益母草、桃仁、红花等药味，由于肾水涵木，瘀阻消除、气血流畅，血压往往下降较快。