吴佳妮，陈 琰，王桂芝，刘桂锋＊

（1.吉林大学中日联谊医院 放射线科，吉林 长春 130033；2.吉林大学第二医院）

东芝320排CT在主动脉夹层影像诊断中的应用价值

吴佳妮1，陈 琰2，王桂芝1，刘桂锋1＊

（1.吉林大学中日联谊医院 放射线科，吉林 长春 130033；2.吉林大学第二医院）

＊通讯作者

主动脉夹层（AD）过去称夹层动脉瘤，典型的AD包括内膜瓣、真假两个腔、一个入口、一个或多个出口；血液经内膜破口进入中膜内，导致中膜剥离；主动脉腔被内膜瓣分成真假双腔，而内膜瓣由内膜和中膜内层组成。主动脉夹层是累及主动脉的最常见急症，早期诊断对其治疗及预后非常关键。随着多层螺旋CT技术的飞速发展，尤其是320排CT的问世，对于诊断胸腹主动脉病变发挥着越来越重要的作用。

1 材料与方法

1.1 临床资料回顾性分析我科室从2009年10月至2010年9月间经320排CT行主动脉CTA成像诊断的AD患者20例，女患者4例，男患者16例，年龄20－78岁，平均为54岁。20例AD病人中，1例经过手术确诊，4例通过DSA确诊，余15例经核磁或超声等多种影像学方法及临床资料证实。病程0.5h－2个月不等，急性就诊患者17例，均有急性胸背部撕裂样疼痛；慢性患者3例。18例有明确高血压病史，2例病因不明。

1.2 检查方法20例病人均行主动脉CTA检查，仪器为东芝320排螺旋CT机。检查时病人仰卧位，头先进；对比剂采用350mg／ml碘海醇100ml，剂量以扫描时间而定，经右侧肘前静脉应用Olrich高压注射器以5.0ml／s的注射速率先注入16ml的生理盐水，继之注入对比剂和20ml生理盐水。扫描范围起自主动脉弓之上4cm，止于股动脉起始处；怀疑主动脉夹层的患者扫描时建议手动触发，阈值为180HU。扫描参数为120kV，300mA，350 mA（用于身材较胖的患者），Rot time为0.5s，层厚0.5mm，螺距为53，矩阵512×512，视野350mm×350mm。

1.3 图像后处理扫描结束后操作台工作站重建出volume数据，将其传到vitrea工作站，应用相应软件进行图像后处理，包括多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）和容积再现（VR）等。

1.4 图像分析由两名影像诊断主治医师双盲法独立阅片，结合轴位及多种重建图像进行分析。诊断时需要依据经典的DeBakey分型：Ⅰ型夹层是起始于升主动脉，并累及到主动脉弓及主动脉弓以下腹主动脉，Ⅱ型夹层仅局限于升主动脉至主动脉弓不超过左锁骨下动脉，病变起源于左锁骨下动脉远端的胸降主动脉而未累及腹主动脉者称ⅢA，累及腹主动脉者称ⅢB［1］。

2 结果

确诊的20例AD患者中，7例属于Ⅰ型主动脉夹层，2例属于Ⅱ型，11例属于Ⅲ型。CTA图像示线状低密度内膜瓣将主动脉分为真假两腔。10例显示破口，破口大小14－42mm。3例可见蜘蛛网征，10例假腔内可见低密度血栓影。头臂干受累2例，左颈总动脉受累1例，左锁骨下动脉3例，累及腹腔干10例，肠系膜上动脉5例，左侧肾动脉7例，右侧肾动脉1例，髂总动脉8例（左侧2例，右侧4例，双侧2例），左侧髂内2例，左侧髂外2例，右侧髂外2例。

3 讨论

3.1 AD的临床表现主动脉夹层的高峰年龄为51－70岁，男性更常受累［2］。本组平均年龄为54岁，男性患者占80%。大多数病人会出现急性发作的胸痛或背痛，病人两侧肢体脉搏或血压不一致，还有少数病人可出现胸痛以外的其他症状，如心衰、腹痛或晕厥等。AD最常见的危险因素是高血压，这可见于多达90%的患者。其他主要危险因素，尤其对于40岁以下的病人，还包括遗传性结缔组织病（如Marfan综合征）、囊性中膜退变、主动脉环扩张、主动脉缩窄、二叶型主动脉瓣和动脉炎。

3.2 AD的病理机制关于主动脉夹层确切的病理机制还有争议。对于经典的夹层来说，流行的理论是由于最初的内膜撕裂［2］。这使血液进入主动脉壁，并沿纵向和环形方向延伸，将内膜分离产生内膜瓣，从而形成了真腔和假腔。破口的部位通常起自升主动脉，多位于右外侧壁，或者起自左锁骨下动脉与动脉韧带之间的降主动脉。因为这两个区域相对固定，一般认为在收缩期有较大的流体压力。继发性撕裂，更常见于远端的降主动脉和腹主动脉（内脏分支血管的起始处），或者作为再入口而进入真腔。可同时出现多个再入口。

3.3 AD的分型目前国内外对AD的分型除了采用DeBakey分型，还有Stanford分型。其为凡累及升主动脉的AD被定义为A型（约75%），B型是指病变远离左锁骨下动脉，仅累及降主动脉或腹主动脉（约25%）［3］。Stanford分型的 A 型相当于DeBakey分型的Ⅰ和Ⅱ型；B型相当于Ⅲ型。国内AD以Ⅲ型常见，国外Ⅰ、Ⅱ型多于Ⅲ型［4］，本研究组ADⅠ型7例，Ⅱ型2例，Ⅲ型11例，与文献报道一致。

3.4 CTA的应用价值如果临床怀疑主动脉夹层，重要的是迅速确立诊断，排除其他可能的诊断，并判断是否存在手术指征。主动脉夹层诊断主要依赖于影像学检查，其检查方法很多［5］，如超声、DSA、MRA和CTA等。某种技术的选择，不仅取决于此技术诊断的准确性，而且还要考虑很多其他因素。食管超声心动图检查，缺乏整体感，图像不够直观，且部分病人不能耐受此项检查。DSA为有创检查，操作复杂，并发症多。因为急性夹层病人的血流动力学方面常不稳定，病情太重，不能承受太长时间的检查，所以MRA检查受到一定的限制；而且有金属异物或植入心脏起搏器的患者禁用。

CTA优越性是创伤性更小、检查速度更快、更安全。其能进行大范围的容积数据采集，将原始图像进行不同的后处理，弥补横断面CT图像的不足；MPR可获得任意层面的二维图像，多角度观察主动脉病变，此为DSA所不及，但缺乏立体感；VR像立体感强，利于病变的定位。CTA的高质量图像有助于清楚显示内膜瓣、主动脉病变分支累及情况、是否存在重要脏器的灌注异常及主动脉之外的其他器官是否存在病变，测量AD的范围、主动脉直径、真腔和假腔直径。CTA唯一缺点仍是需要静脉注射对比剂和有辐射，但其收益明显大于检查风险。

3.5 AD的CTA征象主动脉夹层的CTA主要征象就是对比剂充盈的真假双腔，被低密度的内膜瓣所分隔。根据典型征象并结合临床急性胸背痛病史，诊断AD不难。行CTA检查除了确诊AD，还要观察：①AD的范围及分型；②有无并发症，如主动脉渗漏或明显破裂、心包积液等；③主动脉所有主要分支是否受累，其征象包括内膜瓣是否进入血管分支、肝及肾等实质器官是否有强化缺损；④假腔大小及是否通畅；⑤原发破裂口的位置与大小。

CTA最重要的价值在于鉴别真假腔。随着目前AD介入治疗的普及，术前正确诊断真假腔，明确受累的分支动脉，对手术方案的制定意义重大。因为支架置入后假腔会闭塞，若脏器动脉来自假腔，则会导致缺血和梗死。可见真假腔的鉴别尤为重要。两者之间的鉴别要点如下：①真腔表现为明显的早期强化，和无夹层的主动脉腔相连续，并且面积常更小；②假腔内部压力较大，因此一般面积较大，呈半圆形或弧形或新月形包绕真腔；③假腔内对比剂充盈较慢，因此早期扫描假腔内密度较低、延迟扫描则见对比剂逐渐充填假腔。两期或多期扫描易于显示血流动力学的差异；④假腔内易形成血栓（约达50%）；⑤蜘蛛网征，特异性的少见表现，见于假腔，为主动脉中膜不全撕裂所致的条带状或弯曲状充盈缺损；⑥内膜撕裂征，内膜瓣撕裂朝向假腔，因为血流从真腔流向假腔所致；⑦内膜钙化，位于真腔管壁或内膜瓣真腔侧；⑧有时内膜瓣可以环形的形式完全与血管壁分离，形成内膜与内膜套叠，表现为一个腔包绕另一个腔的征象，内腔为真腔，外腔为假腔。

3.6 鉴别诊断急性冠脉综合征（ACS）也表现为胸痛，所以普通心电图、血清心肌酶学检查仍列为急诊胸痛患者的常规检查。

急性主动脉综合征（AAS）是指累及主动脉的一系列急性非创伤性急症，具有相似的临床表现，包括急性胸痛，危险因素（难以控制的高血压）和潜在的严重结果，例如破裂。它的病种范围包括主动脉夹层（AD）、主动脉壁内血肿（IMH）及穿透性粥样硬化性主动脉溃疡（PAU）。鉴别诊断它们主要依据影像学检查。

主动脉壁内血肿（IMH）为主动脉中层的局部出血。血肿的纵向和横向扩展，可造成非常类似于经典夹层的临床症状，但它无内膜断裂，所以血肿与主动脉腔不相通。CT平扫特征为主动脉管壁增厚，其内见新月形或环形（厚度通常为5mm或7 mm）高密度影，仅少数为等密度；另一重要征象为内膜钙化及其内移，钙化内移超过5mm具有重要意义。增强扫描无对比剂进入，IMH未见强化，主动脉内壁光滑，无内膜瓣及主动脉内膜破口显示。

穿透性粥样硬化性主动脉溃疡（penetrating atherosclerotic aortic ulcer，PAU）是1934年Stan-son［6］首先提出的。它是指主动脉动脉硬化斑块破裂，造成内弹力层中断的溃疡性病变。其患者多为60岁以上的老年男性。它发生于进展期的动脉粥样硬化病人，可出现多发性的溃疡。在此阶段，这些非穿透性的溃疡可局限于内膜层，与壁内血肿无关，因此常无明显症状。随着穿透进入中膜，常形成血肿。另外，一部分溃疡进入中膜形成壁内血肿后可纵向发展形成不同程度的夹层动脉瘤或由于壁内血肿压迫造成邻近主动脉薄弱而形成真性动脉瘤［7］。

这三种病变在某些患者表现为2个或3个病变共存，提示三者之间存在联系。PAU始发于粥样硬化斑块的破溃，穿透内膜，进而可形成中膜IMH，PAU常合并IMH的发生。明显的夹层可来自急性壁内血肿或穿透性动脉粥样硬化溃疡，因为这两种疾病的血肿都可沿内膜扩展，自破口处撕裂形成内膜瓣。但由PAU引起的IMH和PAU进展而来的AD，因为周围动脉壁的纤维化和钙化而较局限，而典型的AD、单纯的IMH往往累及范围更广泛［8］。

总之，东芝320排CT的主动脉CTA成像方法能够显示AD的特征性征象，其安全性高、可靠性好，可作为AD治疗前首选的影像学检查方法，价值

可以肯定。

［1］Nienaber CA，von Kodolitsch Y，Petersen B，et al.Intramural haemorrhage of the thoracicaorta：diagnostic and therapeutic implications［J］.Circulation，1995，92：1465.

［2］Nienaber CA，Eagle KA.Aortic dissection：new frontiers in diagnosis and management.PartⅠ：From etiology to diagnostic strategies［J］.Circulation，2003，108：628.

［3］Yucel EK，Steinberg FL，Egglin TK，et al.Penetrating aorticulcers：diagnosis with MR imaging［J］.Radiology，1990，177：779.

［4］刘玉清.主动脉夹层、壁间血肿和穿透性粥样硬化性溃疡：影像学和发病机制探讨［J］.中国介入影像与治疗学，2004，1（1）：3.

［5］尚建敏，夏进东，徐寅学，等.16层螺旋CT血管成像技术在主动脉夹层中的临床价值［J］.放射学实践，2008，23（11）：1214.

［6］Stanson AW，Kazmier FJ，Hollie R，et al.Penetrating atheroscleroticulcer of the aorta：natural history and clinicopathologic correlations［J］.Ann Vasc Surg，1986，1（1）：15.

［7］Ganaha F，Miller DC，Sugimoto K，et al.Prognosis of aortic intramural hematoma with and without penetrating atheroscleroticulcer：a clinical and radiological analysis［J］.Circulation，2002，106（7）：342.

［8］Vilacosta L，San Rom an JA.Acute aortic syndrome［J］.Heart，2001，85（4）：365.

1007－4287（2012）02－0328－03

2011－03－13）