郑和昕 吴天凤 袁 放 江 缨

(浙江医院,浙江 杭州 310013)

2型糖尿病患者是冠心病的等危症,具有较高的发生心血管事件的风险,部分是由于血脂异常介导的[1],其特点是三酰甘油(TG)、小而密的低密度脂蛋白胆固醇(sd-LDL-C)增高,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低,是显著的致动脉粥样硬化血脂谱,主张对患者进行积极的调脂治疗[2]。瑞舒伐他汀与阿托伐他汀均为强效3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂,具有明确的调脂及调脂外的抗炎、稳定斑块作用。现就两者在老年2型糖尿病伴血脂异常患者中的调脂、抗炎作用报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年3月～2010年10月门诊和住院确诊伴血脂异常的老年2型糖尿病患者140例,入选标准:符合WHO 1999糖尿病诊断标准,血脂异常标准:符合LDL-C≥2.5mmol/L、TC≥4.5mmol/L、TG ≥1.5mmol/L 并 ＜4.5mmol/L、HDLC≤1.1其中之一者[3],排除标准:有他汀类过敏史,合并使用已知会影响血脂的药物,可能危及患者安全的内科及精神疾病,合并肿瘤、感染、外伤、风湿免疫性疾病,ALT≥正常上限1.5倍者。入选前已使用其他他汀类药物者停服4周。

1.2 方法 入选140例患者,以随机数字表法随机分为两组:瑞舒伐他汀组(可定,阿斯利康公司)70例,男44例,女 26例,年龄 63～ 89 岁,平均(78.3±6.2)岁;阿托伐他汀组)(立普妥,辉瑞公司)70例,男46例,女24例,年龄61～91岁,平均(78.0±6.7)岁。瑞舒伐他汀组单一剂量10mg/d,阿托伐他汀组单一剂量20mg/d,观察12周。观察治疗前后两组低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、载脂蛋白 a[Lp(a)]、游离脂肪酸(FFA)、C反应蛋白(CRP)、丙氨酸转氨酶(ALT),均采用酶法,在日本Olympus2700全自动生化仪上测定。

1.3 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件进行数据统计。计量资料以(±s)表示,组间比较采用独立样本 t检验,组间给药前后参数变化幅度和达标率比较采用 χ2检验。给药前后参数变化幅度=(给药后参数数值-给药前参数数值)/给药前参数数值×100%。达标率=达到目标值的人数/所研究的患者总数×100%,目标值TC＜4.5mmol/L且LDL-C＜2.5mmol/L为达标。

2 结 果

2.1 两组基线资料见表1,两组间治疗前血脂谱、CRP、ALT差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 治疗前后各临床参数变化见表1,两组组间治疗后LDL-C、TC、TG、ALT差异无统计学意义(P＞0.05),HDL-C、LP(a)、FFA 、CRP差异有统计学意义(P＜0.01)。

表1 两组治疗前后生化参数比较(±s)

表1 两组治疗前后生化参数比较(±s)

LDL-C(mmol/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)组 别 n治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后瑞舒伐他汀组 70 3.56±0.70 1.90±0.39 5.85±1.78 4.24±0.50 1.83±1.78 1.49±1.46 0.95±0.20 1.07±0.18**阿托伐他汀组 70 3.46±0.87 1.97±0.60 5.76±0.90 4.29±0.70 1.98±0.99 1.56±0.97 0.97±0.17 0.99±0.15

续表1

2.3 组间各临床参数变化幅度及达标率比较见表2。

表2 两组临床参数变化幅度及达标率比较(%)

3 讨 论

2型糖尿病心血管并发症的发生率和死亡率在同等心血管危险因素下,较非糖尿病患者高2～4倍。2型糖尿病患者由于胰岛素相对缺乏或胰岛素抵抗,导致载脂蛋白酯酶、卵磷脂胆固醇酰基转移酶等活性降低,肝脂酶活性增高,从而出现血脂异常,除TG、sd-LDL-C增高,HDL-C降低外,常有TC、FFA增高,加速动脉粥样硬化形成[4]。而2型糖尿病伴血脂异常的治疗首要目标是将LDL-C降至2.5mmo/L以下[5]。本研究结果显示,瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀20mg在12周内均可降低LDL-C 40%以上,达标时间短,与文献报道一致[6]。而两者在降低TC、TG方面作用也相当,提示两者在老年2型糖尿病合并血脂异常这一特定人群中均可强效降脂,均能有效降低其心血管风险。

然而,近来的研究表明,在LDL-C治疗达标的情况下,2型糖尿病患者剩留心血管风险仍然高于非糖尿病人群[7],目前认为低HDL-C是剩留风险之一[8]。本研究提示,瑞舒伐他汀在升高HDL-C方面优于阿托伐他汀,与文献报道一致[8],可能更有利于进一步降低剩留心血管风险,Lp(a)是由LDL颗粒与载脂蛋白a[Apo(a)]以二硫键结合而成的糖蛋白,小的异构体理化性质与LDL相似,可以引起动脉粥样硬化。Lp(a)还能抑制纤溶酶原活性,导致血栓形成,是冠心病的独立危险因素[9]。本研究显示,瑞舒伐他汀与阿托伐他汀均能下调Lp(a),而前者的作用更强。在2型糖尿病患者中FFA增高,与胰岛素抵抗有关,并通过脂毒性作用损害胰岛β功能,加重糖脂代谢紊乱,从而增加心血管事件风险[10]。本研究结果证实,两种他汀类药物均能有效降低血浆游离脂肪酸浓度,该作用也以瑞舒伐他汀更强,提示改善胰岛素抵抗、改善脂毒性作用可能更好,从而具有间接改善糖代谢紊乱的作用。CRP是炎症反应的敏感指标,与动脉粥样硬化密切相关;随着CRP的增高,冠心病的发病率、死亡率风险增高,是剩留心血管风险之一[11]。本研究显示,基线时患者CRP轻度增高,经瑞舒伐他汀或阿托伐他汀治疗后显著降低,提示两药均有一定的抗炎作用。总之,瑞舒伐他汀升高HDL-C、降低Lp(a)、FFA、CRP方面略优于阿托伐他汀。然而,HDL-C、Lp(a)、FFA、CRP的下降仅为心血管事件的替代终点改善,是否能最终降低心血管终点事件,尚需进一步研究。

本研究入组的样本均为老年人,其病理生理特点决定了调脂治疗需要更小的起始有效剂量,更安全的治疗模式。本研究组不良反应轻微,继续服药后症状缓解,无1例脱落。治疗前后ALT轻度升高,但未出现ALT与基线比较,ALT升高大于2.5倍的病例,提示常规剂量的瑞舒伐他汀和阿托伐他汀在老年2型糖尿病伴血脂异常患者中的应用是安全的。

综上所述,瑞舒伐他汀与阿托伐他汀对老年2型糖尿病伴血脂异常患者降低LDL-C、TC、TG作用相似,但瑞舒伐他汀升高HDL-C、降低Lp(a)、FFA、CRP效果更好,可能更有效地减少该人群的剩留心血管风险。本文例数较少,系回顾性总结,有待大规模、前瞻性的临床研究证实。

[1] Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.Executive Summary of The Third Report of the National Cholesterol Education Program(NCEP)Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment PanelⅢ).JAMA,2001,285(19):2486

[2] Brunzell J D,Ayyobi A E.Dislipidemia in the metabolic syndrome and type 2diabetes mellitus.Am JMed,2003,115(1):24S

[3] 中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南(2007版).中华医学杂志,2008,88(18):B1227

[4] 蒋建华,秦芳,刘金萍.2型糖尿病患者血脂紊乱影响因素分析.安徽医科大学学报,2004,39(4):284

[5] NCEP Expert Panel.Third Report of National Cholesterol Education program(NCER)Expert Panel on detection,evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults(Adult Treatment PanelⅢ)final report.Circulation,2002,106(25):3143

[6] Jones P H,Davidson M H,Stein E A,et al.Comparison of the efficacy and safty of rosuv astatin versus atorvastatin,simvastatin and pravastatin,across doses(STELLARTrial).Am J Cardiol,2008,92(2):152

[7] Cholesterol Treatment Trialists'(CTT)Collaborators.Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins:a meta-analysis.Lancet,2008,371(9607):117

[8] Barter R J,Brandrup-Wognsen G,Palmer M K,et al.Effect of statins on HDL-C:a complex process unrelated to changesin LDLC:analysis of the VOYAGERDatabase.JLipid Res,2010,51(6):1546

[9] Danesh J,Collins R,Peto R.Lipoprotein(a)and coronary heart disease.Meta-analysis of prospective studies.Circulation,2000,102(10):1082

[10]Wilding JP.The importance of free fatty acidsin the development of Type2 diabetes.Diabet Med,2007,(9):934

[11]Emerging Risk Factors Collaboration.C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease,stroke,and mortality:an individual participant meta-analysis.Lancet,2010,375(9709):132