李幼东 Assen Janblensky 王学义 Jingshan-wu 尤红 王晓敏 金圭星 辛博 胡蕊

·论著·

丧失对地震幸存者的心理影响

李幼东 Assen Janblensky 王学义 Jingshan-wu 尤红 王晓敏 金圭星 辛博 胡蕊

目的探讨四川地震丧失对幸存者的心理影响。方法对52例来河北省住院治疗的汶川地震幸存者(伤员27例、家属25例)进行心理评估。采用自编心理调查问卷，症状自评问卷SCL-90和PTSD筛查量表进行评估。结果(1)灾后38 d PTSD筛查总阳性率17.1%，丧失与PTSD的发生无关。(2)财产丧失与SCL-90总分之间相关，财产丧失＜25万SCL-90总分最高(P＜0.01)，财产丧失＜15万(P＜0.05)，财产丧失与SCL-90的多项症状相关。(3)受伤程度:多变量相关分析受伤程度与抑郁(P＜0.05)和其他(P＜0.05)症状相关，与强迫临界相关(P=0.069)。单变量相关分析受伤程度与抑郁(P＜0.01)和其他(P＜0.05)症状相关，与强迫相关(P＜0.05)。(4)人员伤亡情况与SCL-90各组症状不相关。结论地震是毁灭性灾难事件，人员、财产以及健康方面的丧失会对亲历者的心理产生影响。财产方面的丧失影响最大，人员方面的丧失影响不明显，这可能与中国文化和心理动力学特点有关。

地震;幸存者;丧失;心理影响

2008年5月12日，四川发生里氏8.0级地震，地震中68 227人丧生，17 923人丧失，480万人失去家园。地震波及三省、一个自治区大约440.442公里，是1976年唐山大地震以来震级最大，死亡人数最多的一次地震［1］。地震是毁灭性灾难性事件，顷刻间不仅造成财产、人员伤亡以及健康的丧失，而且会带来严重的心理创伤。探讨丧失因子对幸存者心理创伤过程中的影响及其应激过程，不仅具有重要临床意义，而且与救灾工作、远期心理创伤的防治工作有关。9.11事件幸存者的追踪研究发现，财产丧失与创伤应激障碍(PTSD)、抑郁情绪有关。本研究将对地震丧失进行分析，假设三项丧失因子与幸存者心理创伤有关，能与中国人特有的心理动力学特点有关。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择地震后18 d被转送到河北医科大学第一医院住院治疗的地震幸存者52例(患者27例，其家属25例)。最终获得有效问卷41份(脱落11人因不愿接受未完成调查)，其中患者23例，家属18例;男14例，女27例;年龄15～84岁;羌族2例，余为汉族;均在地震现场暴露18 d。在本研究中对幸存者受教育程度、躯体受伤程度，家中财产损失状况和家庭成员的伤亡情况进行研究。程度划分标准:受教育程度依受教育年限分高、中、低三种，其中低≤9年，9年＜中≤12年，高＞12年。伤员大部分是骨科患者，患者清楚自己的受伤程度，受伤程度由经验丰富的骨科医师评估获得，分轻、中、重三种程度。其中轻度为仅有肢体骨伤，预期在3个月内治愈者;中度为颅部、脊柱受伤、肢体骨伤伴有躯干部受损或全身疾病，预期在3个月内无法治愈者;重度为预期终身致残者;财产丧失程度分部分和全部两种，以财产丧失总额计分为四个等级，1级＜5万元，5万元≤2级＜15万元，15万元≤3级＜25万元，4级≥25万元(单位:人民币)。家庭人员伤亡情况分三类:家中一人受伤、家中多人受伤、家中有死亡。本研究中的丧失评估分级是在参照前人研究的基础上自制的，见表1。

2 结果

2.1 PTSD的相关结果 PTSD的筛查阳性率为17.1%。U检验，PTSD与SCL-90疑病(P=0.048)，敌对(P=0.039)两项症状相关。卡方检验，PTSD与SCL-90(P=0.031)，PTSD与SCL-90单项症状得分＞2.5的各组症状均相关(P＜0.05)。单变量分析检验，PTSD的发生与三项丧失均不相关。

2.2 丧失的相关结果

2.2.1 财产丧失:单变量分析检验与多变量分析检验，财产的丧失与SCL-90的各组症状及总分相关，可见财产的丧失对人心理的影响之巨。财产丧失程度在25万元左右的幸存者影响程度最重，财产丧失超过40万元SCL-90总分明显回落，财产丧失＜15万与SCL-90均分相关(P＜0.05)，其中财产丧失＜25万与SCL-90强相关(P＜0.01)。见表2。

表2 财产丧失与SCL-90总分相关分析

2.2.2 健康丧失:单变量分析检验与多变量分析健康丧失与scl-90的强迫、抑郁、其他症状均相关，在单变量分析中抑郁症状强迫相关(P=0.01)。见表3。

表3 受伤程度与SCL-90总分相关分析

2.2.3 人员伤亡:单变量分析检验与多变量分析，家庭中人员伤亡与SCL-90的各组症状均不相关，只有疑病(P=0.068)临界相关。SCL-90各组症状均分家中有死亡一组分值明显低于其他2组。

3 讨论

地震、空难、恐怖袭击都是强大的应激源，幸存者接受应激源刺激后内心动力经历一场能量浩劫。完成应激后，或恢复内心的平静，或形成各种心理问题。这一应激过程完成的时间与形成什么样的结果会受到很多因素的影响，如刺激的强度、幸存者的人格特征、认知结构、心理动力学特点以及经历事件时社会支持系统等多种因素有关。在这一变化的过程中，对同一事件幸存者不同时间PTSD筛查会得出不同的阳性结果。国内的一项研究有关中国张北地震幸存者PTSD阳性率，3个月内为18.8%，9个月为24.2%［5］。对同一事件，不同质幸存者同一时间PTSD筛查会得出不同的阳性结果，王丽等对四川本次地震的研究，3个月后不同质2组幸存者PTSD筛查阳性结果分别是37.8%与13.0%。本研究PTSD的发生率17.1。结果与既往的研究结果一致(泛亚太地区是一个经常遭受强烈自然灾害的地区 (Ofrin＆Salunke，2006)［6，7］。一项研究发现在这个地区自然灾害后PTSD的发生率介于8.6%～57.3%(Udomratn，2008)［8］。

这一结果不能否认PTSD与丧失之间的关系，只能说明应激过程正在进行，产生这一结果可能与中国人特有的心理动力学特点－防御方式有关。

心理防御机制理论认为:压抑、否认、攻击、隔离、等是无意识防御方式。压抑、否认都是中国人内敛的表达，与中国的文化相关。孔学是中国文化的精髓，克己复礼是孔子教育理论中的核心概念，对中国人影响颇深。克己与压抑的防御方式很相近。我们PTSD筛查工具采用问卷式，结果取决于主观回答，无意识的压抑影响意识层面的主观回答。这与主观意志下说谎或装好不同，与问卷本身的信度与效度无关。

PTSD丧失之间的关系可以在回闪症状的内容中体现，对PTSD幸存者访谈时发现，回闪症状的内容更生动和强烈，如反复出现家中房子的裂缝，反复出现死在身边的亲人死去时的样子。同样的情境也出现在恶梦。

财产丧失:财产丧失对人心理产生影响最大，几乎与SCL-90症状相关(疑病、其他临界相关)，可见财产的丧失对幸存者心理影响是多维度;健康的丧失与强迫、抑郁、其他3组症状相关。人员的伤亡:与SCL-90各组症状不相关，SCL-90各组症状均分家庭中有人死亡组分值明显低于其他2组。

地震所致财产丧失，首先毁掉了公众与隐私之间的界限。幸存者丧失家园后最强烈的内心体验是安全感的丧失。锁好家门后是生动的、安全的感觉。家可容纳隐私和财产。家园的顿失让幸存者失去安全感。其次使人对大地的依赖产生了动摇，中国文化里把出生称为落地，大地比作母亲可提供衣食住行，是最安全的地方。地震颠覆了所有的概念，并带走了一切。尤其是余震不断地强化着这点。评估时发现，受试者对认为余震的恐惧大于首次地震。甚至晃动的感觉持续到在河北治疗1周后逐渐消失。

这一研究结果符合马斯洛的需要层次理论，人的最基本的需要是生理的需要，其次是安全的需要。在对地震这一应急源应激的过程中不同阶段、不同境遇会呈现不需要水平，本研究发生在震后38 d内，财产的顿失剥夺了生理需要，所以财产的丧失对人影响最大。

人员伤亡这一结果是不是说明中国人不重视感情，我们认为这一结果也同样与中国人内敛的防御方式有关。按心理动力学观点人的成长过程是主观世界与客观世界建立关系的过程，对客观世界安全感的建立主要在1岁之前完成。安全感的顿失会使人发生心理退行。回到婴儿的思维、行为能力水平。满足哺乳般简单的生活和二元的人际关系。所以这也许就是人员伤亡与SCL-90各做症状不相关的心理动力原因。不是不相关而是心理退行之后结果。本研究的结果因例数，且观察时间短，可能结果具有局限性。

地震带来的丧失对幸存者心理会产生重要的心理影响。不同丧失的心理反应程度不同，与中国人特有的文化和心理动力特点有关。这一结果对救灾工作和心理干预具有指导意义。

1 Chengzhi zhao et al，The prevalence rate of PTSD and inflence after earthqueck.Chinese Mental Health Journal，1999，13:28-30，

2 汪向东，王希林，马弘主编.心理卫生评定量表手册(增订版).北京:中国心理卫生杂志社，1999.127-131，109-115.

3 陈翰，张佳佳，李敏，等.创伤康复期患者应激障碍与心理弹性的相关研究.第三军医大学报，2010，18:2006-2009.

4 王孟成，隋双戈，李捷华，等.创伤后应激障碍检查表-平民版在地震灾区初中生中的信效度.中华行为医学与脑科学杂志，2010，19:566-568.

5 Li wang.Symptoms of Posttraumatic Stress Disorder Among Adult Survivors Three Months After the Sichuan Earthquake in China.Journal of Traumatic Stress，2009，1:1-7.

6 Ofrin R，Salunke SR.Disaster preparedness in the South East Asia region.International Review of Psychiatry，2006，18:495-500.

7 Udomratn P.Mental health and the psychosocial consequences of natural disasters in Asia.Intenational Review of Psychiatry，2008，20:441-444.

8 Strevan E，Hobfoll et al.The Impact of Resource Loss and Traumatic Growth on Probable PTSD and Depression Following Terrorist Attacks.Journal of Traumatic Stress，2006，6:867-878.

The psychological effect of loss on the survivals of earthquake in Sichuan of China

LI Youdong*，Assen Janblensky，WANG Xueyi*，et al.*Mental Health Center，The First Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang050031，China

ObjectiveTo investigate the psychological impact of loss sensation caused by Sichuang earthquake on the survivors.MethodsThe psychological assessments were performed for 52 survivors from Wenchuang earthquake who were admitted to Hebei province’s hospitals.Three questionnaires including the psychological self-compiled questionnaire，SCL-90 scale and PTSD scale were used in this study.ResultsThe estimated prevalence of PTSD was 17.1%at 38 days after the event，and the incidence of PTSD was not correlated with the severity of injury，amount of property loss or severity of family member loss，however，there was a correlation between the amount of property loss with SCL-90 scores(P＜0.05).The higher amount of property loss resulted in more severe depression，compulsive anxiety and other psychological symptoms.The severity of injury was related with the presence of depression(P＜0.05)，which was correlated with the compulsive critical phase (P＜0.05)and the other psychological symptoms(P＜0.05).The casualty state of family members was not correlated with different factors of SCL-90 scores.ConclusionThe earthquake is a destructive disaster，and the loss including family members，property and people＇s health can result in psychological effect on the survivors in which the effect of property loss is the most obvious，however，the effect of family member loss is not obvious，which may be related with the culture of China and Chinese psychodynamic characteristics.

earthquake;survivors;loss;psychological impact

R 395.6

A

1002－7386(2011)19－2899－03

10.3969/j.issn.1002－7386.2011.19.007

050031 石家庄市，河北医科大学第一医院精神卫生中心(李幼东、王学义、尤红、王晓敏、金圭星、辛博、胡蕊);西澳大学神经与精神临床学院(Assen Janblensky、Jingshan-wu)

表1 幸存者一般资料与临床资料 例(%)

项目数据年龄(岁，±s)无PTSD(n=34) 45±19患PTSD(n=7) 52±15性别女27(65.9)男14(34.1)教育低＜9年 28(68)中＜12年 6(14.5)高中专和大学 7(17)受伤 23(56)没受伤 18(44) PTSD 7(17.1) Scl-90总分＞160 9(19.5)＜160 32(80.5) Scl-90总分＞160 PTSD 4(57.1)＜160 PTSD 3(42.9)受伤程度 23(42)轻14(34)中7(17)重2(5)财产丧失部分7(16.1)全部 34(83.9)财产丧失(万元) 1＜5 18(43.9) 2＜15 6(14.6) 3＜25 5(11.9) 4＞40 5(11.9)家中人员伤亡情况家中一人受伤 31(75.6)家中多人受伤 5(11.9)家中有死亡 5(11.9)

1.2 评定工具 采用自编心理调查问卷，了解幸存者的一般状况和幸存者丧失的程度(财产、健康、家庭中人员伤亡)。

SCL-90症状自评量表评估幸存者心理状况，该量表共有9个分量表，包括疑病、强迫、人际困难、抑郁、敌对、恐惧、偏执、精神病性、其他9个维度症状。每个维度症状得分＞2.5分为阳性，总分＞160分视为有临床意义［2］。

创伤后应激障碍症状清单平民版(汉化版)(PTSD Checklist-Civilian Version，PCL-C)，采用17项版本。由美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-IV)中有关PTSD的诊断标准构成，是国际公认的具有良好信度和效度的PTSD筛查问卷。分为再体验、回避和警觉性增高三个分量表。每一条目均按无症状、轻度、中度、中度、极重度依次记1～5分，总分越高，PTSD症状发生的可能性越大，国际上PTSD总分≥44-50分作为划界标准，但我国学者建议以38分作为筛查标准，本研究采用38分作为筛查标准［3］。研究表明，PCL-C中文版全量表alpha系数为0.888，重测相关系数分别为0.535(P＜0.01)，PCL总分及三个因子与自尊存在较低的负相关(r=－0.192～－0.299，P＜0.01)，与SCL-90总分和SCL-90中的抑郁、焦虑和精神病性因子存在中等以上的显著正相关(r=0.563～0.775，P＜0.01);PCL-C筛查阳性组在SCL-90的9个因子和总分上显著地高于筛查阴性组［4］。

1.3 评估方法 测试地点为患者病房，由两名高年资的精神科医师评估完成。评估前要了解评估的意义，熟悉评估工具的使用方法。评估地点:在患者病房 ，家属同期进行，保持房间内阳光充足、安静，问卷发放前后讲明问卷的意义，并确认能否独立完成，对于文化程度过低不能独立完成者可由家属帮助完成。自编心理调查问卷在地震后第18天、第19天进行评估; SCL-90和PTSD在地震后第38天进行评估。

在患者住院期间，评估人员每日查房与患者及家属保持互动，其中有1例患者和1例家属因失眠严重分别给与安定2 mg/晚，口服，2例经PTSD量表筛查均为阳性。

1.4 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以¯x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2011－03－11)