文/龚贻生 张 蕾

商业健康保险的发展与监管

文/龚贻生 张 蕾

完善医疗保障体系建设是新医改的一项重要任务。商业健康保险是医疗保障体系的重要组成部分。二十多年来，在发展和监管方面积累了一些经验，取得了一些成绩。新医改实施以来，商业健康保险积极落实医改文件精神，在实践中探索如何更好地服务于医药卫生体制改革，取得了积极进展。

一、发展概况

近年来，商业健康保险取得了长足进步，整体实力明显增强，为完善医疗保障体系建设发挥了重要作用。

（一）业务规模稳步增长

我国商业健康保险始于20世纪80年代国内保险复业时期。发展初期，主要是作为长期寿险业务的附加险种，承担因意外伤害和疾病住院的医疗费用报销补偿责任，产品种类单一，保障功能局限。1995年，借鉴国际健康保险市场经验，引入重大疾病保险，以重大疾病保险为主，费用报销型、住院津贴型等健康保险产品种类相对齐全，产品体系逐步完善，成为人身保险的重要组成部分。2002年以来，中国保险监督管理委员会（以下简称保监会）推动其由原来的只是作为长期寿险业务的附加险种逐步向主业化、专业化方向快速发展，年均增长速度达到25%。到2010年底，全国共有近百家保险公司经营健康险业务，提供包括疾病保险、医疗保险、护理保险和失能收入损失保险在内的健康保险产品2000多种。2010年健康险保费收入574亿元，其中疾病保险保费收入302亿元，医疗保险保费收入270亿元。健康保险的发展对提高人民群众健康保障水平，缓解“看病难、看病贵”问题起到了积极的作用。

（二）服务领域不断拓展

健康保险管理的是投保人群的健康风险。保险公司在开展健康保险业务的同时，积极探索将健康保险与健康管理相结合，逐步由简单的费用报销和经济补偿，向疾病前、中、后的综合性健康管理方向发展，充分实现服务与风险控制的有机结合，进一步提升其服务内涵、拓展服务领域，促进健康保险产业链的发展。行业在健康管理方面进行了有益的探索：平安健康保险股份有限公司与中华预防医学会合作,指导客户建立健康的生活方式,预防疾病发生发展，降低医疗费用，同时还逐步搭建包括医疗网、医药网和信息网在内的“三网”健康保险服务平台，为客户提供全方位的健康保障服务。中国人民健康保险股份有限公司探索向客户提供以诊疗绿色通道、慢性病管理、家庭医生、异地转诊为核心的健康管理服务。

（三）医疗保障经办业务取得成效

保险业积极发挥风险管理功能和行业优势，参与各类医疗保障经办管理。2010年，参与新农合、新农合补充、城镇职工和城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险、企事业单位社会团体补充保险、医疗救助等医疗保障项目，覆盖人数1.8亿，新增委托管理资金89.7亿元，保费收入70.6亿元，赔付与补偿2186.8万人次，赔付与补偿金额108.9亿元。保险业参与医疗保障经办管理主要是委托管理模式。政府委托保险公司提供经办服务，并支付适当的管理费用，保险公司按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务。这种模式创立了“征、管、办”互相分离、互相制约的运行机制，探索出我国基本医疗保险市场运营的新发展方式。

二、定位与监管

（一）商保在我国社会保障体系中的定位

经过近些年的发展，商业健康保险力量不断壮大，发挥了对基本医疗保险的补充作用：对于已经参加基本医疗保险的人群，针对封顶线以上、个人自付和自费的医疗费用提供保障，提高总体保障水平；对基本医疗保险暂时覆盖不到的人群，提供灵活多样的保险产品，满足不同收入群体的保障需求；发挥精算技术、风险管理等优势，接受政府或企业的委托，参与医疗保障经办管理，节省政府成本，提高运行效率。

党中央、国务院高度重视保险业在健全医疗保障体系中的作用。2006年《国务院关于保险业改革发展的若干意见》中提出，“保险具有经济补偿、资金融通和社会管理功能，是市场经济条件下风险管理的基本手段，是金融体系和社会保障体系的重要组成部分”。2009年出台的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《医改意见》）明确了商业健康保险的重要作用和发展方向。《医改意见》提出，要加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系；积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求；鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求；在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

（二）商保的监管

保监会高度重视健康险的发展与监管，致力于运用制度创新推动其专业化经营，积极通过监管制度建设来引导和规范行业专业化发展进程。保监会积极跟踪和检查制度的贯彻落实情况，确保业务依法合规开展，维护了市场稳定，促进了行业健康快速发展。2002年，保监会制定并下发《关于加快健康保险发展的指导意见》，指出健康保险是现代保险的重要门类之一，具有广阔的发展空间。应树立专业化的经营管理理念，进行专业化经营。2004年至今，先后有4家专业健康保险公司获批并开业，为探索专业化经营迈出了重要一步。在保监会的指导下，保险业参与了新农合试点，提供经办服务。2005年下发《关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见》，推动商业保险机构积极稳妥开展社保经办业务。2006年，保监会颁布《健康保险管理办法》。这是我国保险业第一部专业规范商业健康保险业务的部门规章，确立了我国健康保险经营的基本制度，促进了健康保险经营的规范化和标准化。2008年，保监会制定了新的健康保险统计制度、关于健康保障委托管理业务和保险业参与基本医疗保障管理服务有关事宜的规范文件。针对《医改意见》对保险业的要求，2009年6月，保监会及时下发了《关于保险业深入贯彻医改意见 积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》，明确了参与多层次医疗保障体系建设的途径和具体任务。目前，保监会出台的各项制度基本形成了健康险专业化监管框架，为其经营、发展创造了良好的法制和监管环境。

三、存在问题与对策思考

（一）存在问题

总体看来，我国商业健康保险起步晚，发展还较为滞后。2009年，其保费收入占人身险总保费不到7%，而在成熟的保险市场，此比例一般在30%左右； 2008年和2009年，我国商业医疗保险保费收入在国家医疗总费用中的占比都不足2%。它的发展与民众日益增长的健康保障需求之间存在较大差距，主要存在以下四方面问题：

1.对政府责任与市场机制的认识有待加强。在现有制度框架下，基本医疗保险与补充医疗保险之间边界不清晰，政府责任与市场机制没有明确界定。一些政府部门在基本医疗保障之外，直接举办补充医疗保险，影响社会保障制度的公平，也挤占了商业健康保险的作用空间，阻碍了商业健康保险的发展。在医保体系建设中，一些政府部门忽视商业保险的社会管理功能，主动运用市场机制的意识不强，甚至对商业保险参与社会管理服务还存在抵触，商业健康保险在医疗保障体系中的作用难以得到充分发挥。

2.未建立有效的合作机制。目前的医疗环境中仍大量存在“大处方、大检查”、“住院挂床”等不规范行为，医疗费用居高不下。医疗机构、社保部门和商业保险之间，没有建立信息数据共享和有效合作机制，保险公司难以介入医疗服务过程，监控不合理医疗行为，引导合理医疗需求，有效控制医疗费用，因此导致健康保险经营风险较高。

3.行业发展水平较低。我国商业健康保险起步晚，基础薄弱，发展水平较低。主要表现在：一是基础数据缺乏。产品开发和经营管理都需要基础精算数据。目前行业还没有权威的疾病发生率表，产品设计、准备金提取等工作缺乏科学有效性，没有形成核心竞争力。二是信息系统薄弱。目前各公司的健康险信息系统仍相对独立，项目设置不够精细，系统的标准化建设亟待加强。三是专业人才缺乏。健康保险专业技术性强，需要风险管理、医疗卫生、精算等各方面的专业人才，目前行业的专业人才较为短缺。

4.缺乏税收优惠政策支持。国际经验表明，税收优惠是拉动商业健康保险发展的有效杠杆，但目前我国对企业购买商业健康保险税收优惠政策支持力度不够，对个人购买商业健康保险的税收优惠政策则尚为空白。

随着我国社会经济的发展和人民生活水平的提高，随着人口老龄化、家庭小型化趋势的不断加重，人民群众对健康保障的需求更加迫切，要求也日益提高，近年来的多项调查均显示，居民对商业健康保险的预期需求高居各类人身保险业务中的第一位。从国外的经验看，健康保险支出无论是绝对值还是在居民消费中的占比都将越来越高，这是必然的发展趋势。相对于广泛和持续增长的社会需求来说，商业健康保险还有很大的发展空间。

（二）对策思考

1.充分发挥市场机制作用，完善多层次社保体系建设。我国仍然是一个发展中国家，人口多，底子薄，政府财力有限，基本医疗保险的指导思想应该是“广覆盖，保基本”，“基本”以上的保障应当通过商业健康保险等手段来解决，这是完善社会保障体系的根本途径。政府应该专心做好基本医疗保险和社会救助等基本保障工作，运用市场机制解决“基本”之外的保障需求，也为商业健康保险提供应有的发展空间和公平竞争的市场环境。同时，加快政府职能转变，充分利用市场机制，由政府通过购买服务来实现社会保险运营的成本更低、效率更高、服务更好、专业更强。

2.加强与医疗机构和社保部门的合作，营造良好的发展环境。一是与医疗服务机构建立“风险共担、利益共享”的合作机制，控制不合理的医疗费用上涨，降低经营风险。二是与医疗机构和社保部门加强数据共享，构建疾病发生数据库和医疗费用数据库。三是与社保部门加强沟通和协调，根据基本医保政策及时调整补充医疗保险产品的开发和销售，实现基本保险和补充保险的有效衔接。四是探索商业保险公司投资医疗机构，增加医疗卫生的投资渠道，提升医疗服务管理能力，促进保险业与医疗卫生服务业优势互补和共赢发展。

3.加强自身能力建设，积极推进专业化发展。保险业自身要强身健体，加强行业基础建设，提高管理服务能力。进一步深入研究健康保险经营规律，探索经营思路、盈利模式和风险管控机制；推进产品创新，围绕城乡居民的需求特点和消费热点，进一步做好市场细分和研究，加大产品开发力度，提供多样化、个性化的健康保障选择；加大投入，推动信息系统、管理技术、专业人才队伍等行业基础建设；继续探索健康保险、健康管理相结合的健康保障服务模式，开展慢性病管理、预防保健等健康管理服务，延伸产业链条。

4.完善商业健康保险税收制度体系。税收优惠是撬动商业健康保险发展的有效杠杆，能够促进潜在健康保障需求转换为现实购买力，各国普遍对健康保险给予减免或延迟纳税的优惠。我国应当完善商业健康保险的税收制度体系，根据不同产品在社会保障体系中发挥的作用制定有差异的税收政策，推动商业健康保险发展。

（作者单位：中国保监会人身保险监管部）