文/王东进

把提升保障绩效放到更加突出的位置

文/王东进

（一）

俗话说：“不看广告看疗效”。民众对医改的评价也是“不看招数看绩效”，“不管这招那招，保障绩效好才是高招”。

所谓保障绩效，就是民众获得基本医疗保障的实际效果、切身感受。所谓保障绩效好，最主要的就是民众获得了性价比较好（或较高、较优）的基本医疗保障服务。

让民众获得较好的基本医疗保障服务，即有较好的保障绩效，让他们得到更多的实惠，是深化医药卫生体制改革，加快推进基本医疗保障制度建设，包括加大政府财政投入在内的全部工作的基本出发点和落脚点。

早在2000年，国务院当时主管“三医改革”的领导同志就再三明确指出，进行医改的目的，就是要让老百姓花相对较少的钱获得较好的医疗服务。这与新医改三年重点改革要实现“两个明显”（即群众“看病难、看病贵”的问题明显好转，群众的医药费用负担明显减轻）的目标，是完全契合、完全一致的。

注重保障绩效，或者把保障绩效的高低优劣作为量度医改成效的重要标准，可以说是天经地义的。中国改革开放的总设计师邓小平早就告诫我们，要把人民群众满意不满意、高兴不高兴、答应不答应作为衡量改革和政策得失成败的标准。中国的老百姓是最讲实际、最重实惠的。他们评价一项改革或政策，就一把尺子，一个标准，那就是看是否给他们带来了实实在在的好处。就医改而言，就是看病是否比过去少掏钱了，是否比过去方便了。如果改来改去，尽管新招迭出，尽管投入大量增加，尽管保障范围不断扩大、报销比例一再提高，结果老百姓自己承担的医疗费用没有减少，甚至比过去更多了，看病仍然费时费事、更不方便了，他们照样不“领情”、不满意。

（二）

新医改方案实施以来，在中央关注和改善民生的大政方针指引下，各级政府以前所未有的力度，增加对包括医疗保障在内的医药卫生事业的财政投入。新医改方案确定“三年内投入8500亿元”，每年都有数额不菲的专项投入，诸如公共卫生事业费由人均15元提高到人均25元，仅此一项一年就增加130多亿。还有县医院建设、基层卫生机构建设、全民健康管理档案费等名目繁多的专项经费。卫生总费用由2003年的6600亿元，猛增到2010年的近2万亿元。“十一五”期间，各级政府投入城镇职工和居民医保的资金约1060亿元。对城乡居民医疗保障方面的财政补贴也大幅度增加，三年内由人均80元增到人均120元，今年又增至人均200元。城乡参保（合）居民按10亿人计算，一年就是2000亿元，堪称“史无前例”。

这些年，地方各级政府对医疗的投入也殊为可观。以2009年北京市为例，全市所有医疗机构的总投入为769.7亿元。其中，北京市各级政府的投入为139.2亿元，比上年增长26%，大大超过同期经济增幅。

与此同时，医疗保险制度建设突飞猛进，扩面参保人数每年以千万计激增，覆盖人数占城乡总人数的90%以上。在个人缴费不变甚至下调的情况下，大幅度提高保障水平（职工医保的报销比例达到75%，居民医保和新农合报销比例达到60%，都提高了20%左右，“封顶线”即医保基金最高支付限额，由原来社平工资的4倍提高到6倍甚至8倍），扩大保障范围（不仅扩大用药目录和诊疗项目范围，而且在保住院治疗基础上又开展了门诊费用统筹）。为了方便群众就医，减轻群众负担，医保经办部门不断改进经办服务，简化手续，推出“一卡通”和即时结算，着力解决异地就医和医保关系接转等问题。真可谓千方百计、尽其所能、煞费苦心了！

（三）

按理说，政府下了这么大的决心，增加了这么多的投入，医疗保险基本实现了全覆盖，保障范围和报销比例大幅度提高，经办服务不断改进完善，群众“看病难、看病贵”的问题应该明显缓解了，个人负担应该明显减轻了，应该满意了。但是并非如此，大家对政府的投入效率多有微词，对实际获得的医疗保障服务并不满意，总感到个人承担的医疗费用并没有减轻，甚至比过去更多了。

调查结果显示，2009年，全国医保基金为住院病人次均支付费用5131元/人，较上年增加878元，增幅为20.6%，但患者比上年还多支付了41元。在基层调查中，居民反映，过去没有医保（新农合）时，看一次病只花几元、十几元钱，现在动辄几十元，甚至一、二百元。虽然可以报销一部分，但自己掏的钱反而比过去多了。现实情况告诉我们，“投入产出比”并不理想，保障绩效并不高。

为什么会出现这种“不合逻辑的悖论”呢？这些本该为群众带来实惠的资金到哪里去了呢？到底是什么东西在作祟呢？

经过“追昔式”反思和总结发现，问题出在两个方面：一是作为基本医疗服务提供方的医疗卫生体制和药品生产流通体制改革滞后，机制依旧，使医疗保险制度改革的效应和政府的大量财政投入效率大为削弱、大打折扣。二是作为基本医疗服务的购买方的医保经办的“角色”扮演不到位，支付方式陈旧（多数地方仍是按项目付费），团购优势、对医疗服务方的监管制约作用尚未充分发挥，“照单付款”，花了不少不该花的“冤枉钱”。

（四）

客观现实是最好的“老师”，它用活生生的事实告诫我们：外延式发展替代不了体制改革；单靠增加投入实现不了“两个明显”；仅凭“扩面提待”提升不了保障绩效；医保“单兵突击” 必遭 “折翅”。套用一句古语：“庆父不死，鲁难不已”。“以药养医”等旧体制的弊端不除，投入再多、保障范围再大、报销比例再高也是白搭。略举“药价虚高”、“以药养医”、“过度检查与过度治疗”、“三素一汤”（抗生素、维生素、激素和输液）的滥用等几股独具“中国特色”的、或明或暗的“洪流”汇合产生的巨大“漩涡”和“沙漏”，把本应给老百姓带来实惠的政府大量投入和巨额医保基金吞噬掉的若干数据，存在保障绩效不高的问题自是必然的了。

“药价虚高”。有数据显示，制药企业的利润占药价的15%～20%，医疗机构的利润占13%～15%（不含回扣），流通环节利润占50%，多的高达300%。近几年，国家发改委累计27次降低药品的最高零售价，但药价虚高的问题没有得到根本解决。如在全国闹得沸沸扬扬的癌症辅助治疗药芦笋片，出厂价15.5元/瓶，物价部门定价却是213元，到了病人那里价就更高了。

“以药养医”。喊了多年，要把药费收入在医院收入中的比重降下来，由于改革不配套，政策有缺陷（不是管理最高限价，而是管差率，允许医疗机构有15%的盈利），医疗机构（包括医生）都愿意用高价药而不愿用低价药，道理很简单。10元钱的15%是1.5元，而100元的15%则是15元。所以，现在医疗机构的收入中药品仍占50%左右，连续三年几无变化（美国药占比只有12%，台湾为25%）。

“过度检查与过度治疗”。当下，“开药必选昂贵，检查必选高端”已是“见怪不怪”。数据显示，20年来，胃部检查（主要是为了筛查胃癌）已由440元涨至2830元，用高端技术检查则需8000元至1万元，均次化疗费由100元涨至15050元，上涨了150倍。据权威专家介绍，虽然使患者痛苦减轻一些，但5年存活率并未提高。再比如，近年来安装心脏支架之风日盛，其中不乏利益驱动。有关专业人士认为，大约有40%的患者其实是没有必要安装的，支架安与不安在很大程度上取决于医生的良心。据介绍，一个国产支架的出厂价是3000元左右，卖给医院是27000元；一个进口支架的出厂价是6000元左右，卖给医院是38000元，医院再加价15%卖给病人，每安一个支架的手术费是1500元（不含回扣），不是一个病人安一个，安4、5个，甚至更多的也不鲜见。如此丰厚的利润，岂能不趋之若鹜！

“三素一汤”（抗生素、维生素、激素和输液）的滥用，更创“世界之最”。据人民网报道，中国年人均消费抗生素138克左右，是国际水平的10倍。调查表明，住院患者使用抗生素的占64.8%（WHO建议为25%），次均使用抗生素的费用为1346元。据报道，有的患者因黄疸待查入院，住院期间使用了11种抗生素，最多的一位患者住院使用了17种抗生素，有的一天同时使用5种抗生素。抗生素费用占到药品费用的34%，抗生素的滥用每年增加医疗费约800亿元，同时，我国每年约有8万人死于抗生素滥用。据国家发改委相关负责人介绍，2009年，中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿中国人平均输液8瓶，大大高于人均2.5～3.3瓶的国际水平，成了名副其实的“吊瓶大国”。过多过滥的输液，并非都是医生不懂“输液是最后一种给药方式”等常识，其根源还是“以药养医”的“体制病”。例如一支青霉素，肌肉注射只需几元钱，如果输液则要几十元、上百元，利差在10倍左右，“何乐而不为”呢？

（五）

注重和提升保障绩效，是医改追求的目标和永恒的主题。鉴于既往的经验教训和当前存在的问题，在“十二五”时期，随着经济发展方式的转变，也要相应转变医疗保险的发展方式。由外延式发展转变为内涵式发展；由注重发展规模转变为注重发展质量；由注重提高报销水平转变为注重提升保障绩效，把提升保障绩效放到更加突出的位置。

把提升保障绩效放到更加突出的位置，说到底，就是在指导思想上和实际工作中，真正树立“出路在改革，希望在创新”的理念，把深化体制改革，着力机制创新，放到更加突出的位置，向改革要效率，向创新要绩效。舍此，别无他途。

一是要坚持“三医联动”的改革方略。这是由医药卫生体制改革的复杂性、特殊性决定的。必须加大高层的协调、调度力度，真正做到医药卫生体制、药品生产流通体制和医疗保障制度改革同步推进、协调发展，真正做到三者优势互补，避免相互掣肘、耗散和抵消。

二是要坚持把公立医院改革作为中心环节来抓。公立医院改革的重要性已成为各方共识，但在改什么或怎么改上，仍见仁见智、莫衷一是。其实，新医改方案中已经明确，关键是“四分开”（ 政事分开、管办分开、医药分开、营利和非营利分开）。“四分开”本质上是卫生管理体制改革，是政府与医院要“分开”，政府部门既不能充当“总医院”的角色，也不能领衔“总院长”。只有这样，医院才能“去行政化”，才能成为完整意义上的医院。都知道“分开”很难，但这一步是绕不过去的，需要“壮士断臂”的勇气、决心和毅力。

三是既要坚持公益性，又要摒弃“排他性”。要走出只有“公立”才有“公益”的认识误区，更不可固守“公立独大”的格局。让更多的民间资本甚至境外资本投资兴医，既可增加医疗资源，缓解医疗资源不足之困，又可促进各类医疗机构之间的公平竞争，以降低管理成本，形成合理价格，改善服务质量，提高保障绩效。

四是要改革医生管理体制。要逐步与国际接轨，打破医生“单位所有”的桎梏。一个医生可以多点执业，与多个医院签订合同，让医生“去公务员化”，这样既可充分调动医生的积极性，释放潜能，增加收入，又可缓解基层医疗机构人才不足问题。这项改革难度很大，几十年形成的“官本位”思想和“在组织”的观念，具有强大的因袭力，需要通过试点，取得经验，逐步进行。

五是要改革药品价格形成机制。要逐步改革由政府相关部门按生产成本加成定价的办法。事实上，数以万计的药企的药品生产成本，凭一个政府部门是难以摸清底数的。前述一些药品定价太不靠谱的例子所在多有。要借鉴国际上的做法，凡进入医保的药品、耗材，由医保经办机构与药商谈判，在反复博弈中形成一个既能反映价值又能反映供求关系的较为合理的价格。

六是合理配置医疗资源，在强基层的基础上，切实施行医疗机构的分级管理、全员健康管理、首诊制、转诊制等新的管理模式和运行机制。这样既可以方便就医，缓解大医院的压力，又可以减少医保基金的浪费，提高基金的保障绩效。须知，“强基层”的核心是培育高素质的人才和高效率的机制，关键是提升基层医疗机构提供医疗服务的能力，及其在群众中的公信力。切不可把基层医疗、医保机构当作“安置所”，把机构改革后的富余人员滥竽其中。

七是要完整系统地推进医疗保险的支付制度改革，并协同推进相关的外部制度改革。这既是提高医保基金保障绩效的“总抓手”，又是促进医疗服务提供方降低成本、提高效率、改进服务的监管制约机制。完整的费用支付制度，不是简单的政策措施，而是一个系统、是制度创新和机制创新。从这些年的实践看，有些体制上的问题，如果不从体制外“给力”，单靠自身自觉主动改革是很难的。医保制度的发展，保障绩效的提高，不能被动地等待其他“两医”改革好了再进行，现实是再也等不得、等不起了。要牢牢抓住支付制度改革这个“牛鼻子”，在对医疗服务合理分类的前提下，抓住总额预算、支付方式和结算办法三个环节，变按项目付费为按总额预付、按病种、人头、服务单元等多元付费方式。关键是充分发挥医保经办的团购优势，引入谈判机制，在反复博弈中形成一个“打包价”，打包付费。这样推动医疗机构降价提效，医保可以少支付很多不合理的、无效的费用。从各地的探索实践看，这一招很见效。以长春市血透为例，该市1538名患尿毒症的参保职工，每年血透和合并用药医疗费用高达1亿元。均次透析450元以上，按80%核报后，个人每次还要承担108元，按每月透析8～13次算，个人每年要负担3～4万元。经医保机构与10家医院谈判达成协议，医保机构按每人每月3500元支付给定点医疗机构，患者只需交纳400元（区级医疗机构）或700元（市级医疗机构）的“起付线”款，即可全年透析及合并用药治疗。个人负担从3～4万元降到400～700元，这是多大的差距！同时说明，提高基金的保障绩效，实现“两个明显”，存在多大潜力、多大空间！

所以，一定要完整系统地推进医保费用支付制度改革，一定要引入谈判机制，谈判的确是一个好东西，一定要将谈判进行到底。这项改革抓好了，监管机制的强化、保障绩效的提升就在其中了。

在着力推进医保费用支付制度改革的同时，还要相应推进可能影响其发挥作用的相关制度的配套改革，其中最重要的是医生收入制度改革。如果这两者不挂钩，医生、医疗机构就缺乏主动降低成本的内生动力，按病种付费等新的支付制度的预期效能就不能很好发挥。

中国医疗保险研究会）