文/李建梅

强化医保监管的三个突破口
——上海市完善医保监管体系的实践探索

文/李建梅

医疗保险监管难度的增加与监管工作乏力的现状，极不适应巩固全民医保的战略要求。今年5月1日起，以政府规章形式发布实施的《上海市基本医疗保险监督管理办法》（下称《医保监管办法》），在医保监管制度建设、机构队伍建设和信息平台建设等三项基本建设方面实现了新突破。并且，在加强与卫生部门联合执法方面进行了实践探索。

一、医保监管的基本情况和面临的挑战

（一）医保制度不断完善对医保监管提出新的更高要求

所谓新的更高要求，新在我国的医疗保障制度已经由当初的职工基本医保一项社会医疗保险制度，迅速发展为初步实现全民医保目标。

所谓更高的要求，体现在医保制度覆盖人群数量和定点医药机构数量这两个数量的不断增长上。以上海为例。到2010年底，参保总人数超过1600万人；各类政府办、社会办定点医疗机构及其分支机构、定点药店超过1400余家。这意味着医保服务和管理范围空前扩大，对医保监管提出更高要求。

（二）医保监管维护基金安全使用的任务更为严峻

医保监管的直接目的是维护医保基金的安全使用，发挥其最大使用效益。恰恰在这个问题上，面临三种严峻挑战：一是部分定点医院及其执业医师执行医保管理规定的意识淡漠；二是参保个人维护医保基金安全的意识淡漠；三是少数不法分子的医保违规违法行为，给维护基金安全带来严峻挑战。……