文/方少华

扁平化财政体制下医保市级统筹的路径选择
——浙江释放两个积极性的实践

文/方少华

浙江省医保市级统筹，起步于2009年底。一年后的2010年底，全省范围内全面实现了职工基本医保市级统筹。

进展如此顺利，源于水到渠成。其中包括医保制度建设的坚实基础，也包括破解省直管县财政体制所采取的科学思路和正确步骤。

一、实施医保市级统筹的基本环境

近几年来，浙江医疗保障工作所取得的成绩和所作的努力，为医保市级统筹打下了坚实基础。

一是从无到有，制度奠基，率先实现医保制度全覆盖,降低了市级统筹的制度整合成本。浙江省的职工医保、新农合分别在2002年和2003年建立，2006年初在全国率先出台实施城镇居民基本医疗保险制度的意见，标志着在医保制度层面实现了对全体居民的全覆盖，降低了市级统筹的难度。

二是从少到多，强攻扩面，率先实现医保人群全覆盖，为市级统筹提供了现实需求。浙江率先突破户籍限制、身份限制，将进城务工人员和灵活就业人员纳入参保范围。截至2010年底，全省三项医疗保险制度参保人数达到4850万，是浙江户籍人口的103%，占常住人口的94%。人群全覆盖以后，要求缩小制度间、区域间的差异、统一政策的呼声日益高涨，市级统筹有了现实需求。

三是先易后难，重点突破，率先解决特殊人群医保问题，为市级统筹解决了历史难点。2005年，采用“三点”筹资法，即政府补一点、资产变现筹一点、个人适当缴一点的办法，一次性解决了全省关闭破产企业共36万名退休人员的参保问题，成为全国最早解决此类问题的省份之一，为市级统筹减少了阻力。

四是从低到高，小步快进，不断提高医保待遇水平，为市级统筹增强了内在聚合力。城镇职工基本医疗保险政策范围内报销比例达到85%左右，城镇居民基本医保政策范围内报销比例达到60%左右。两项保险统筹基金最高支付限额全部调整到位。全省基本建立门诊统筹制度。区域内待遇水平的逐步提高，各地之间内在制度的趋同性显著增强，为市级统筹增强了内在聚合力。

五是内外兼修，规范业务流程，实现管理服务能力大提升，为市级统筹增强了操作性。近几年，各地在总结过去多年创建优质服务窗口的基础上，进一步集中力量搞创建，内外兼修，强化管理经办能力，以实现管理服务水平的提升。涌现出省医保中心、湖州市医保局、衢州市社保局等一批全国优质服务窗口。管理服务的规范化、标准化、信息化，为市级统筹增强了可操作性。

六是以点带面，攻坚克难，两年基本实现医保“一卡通”，为市级统筹提供了现实的路径。杭州、嘉兴、绍兴、衢州四个市级统筹试点城市首批18家试点医院于2010年底实现医保“一卡通”，争取今年全部实现省内医保“一卡通”。“一卡通”的适时推出，既借助了市级统筹实施后所形成的工作基础，又推动了市级统筹向纵深发展。

二、实施医保市级统筹的主要做法

尽管浙江医保的各项基础工作为推进市级统筹创造了良好环境，但真正推行中，还是有犹豫不决的现象。一种顾虑是，医保市级统筹与我省扁平化财政体制是冲突的，两者具有不同的逻辑起点，因此认为医保市级统筹是逆历史发展潮流的。浙江是国内最早实行扁平化财政体制改革、推行省直管县的省份之一。2002年下发的40号文件用“能放都放”四个字来表述扩权强县的基本原则。2009年8月，浙江第五次向县级政府放权，443项审批权限一次性下放，被称为“最大一次权力下放”。

这里简单介绍一下扁平化财政体制的概念及内涵。所谓扁平化财政体制，是指将省级以下四个财政层级扁平化，由原来四个减少到两个左右，核心内容是乡财乡用县管和省直管县。乡财乡用县管，很好理解。省直管县，就是取消原来市级政府对县财政的管理权。县级政府在财政权限上与市级具有平等地位，都是与省财政进行直接结算的单位。实现省直管县后，增加了省级财政的财权，削弱了市级财政。市级财政从对县级财政的管理职责中退出，因而丧失了在本市范围内集中财力的权力。

根据上述分析，不难理解各地所提疑问甚至非议的原因。面对中央下达的提高统筹层次的硬任务和各地的质疑，起初的确感到左右为难。但实施医保市级统筹是中央的既定决策，不论理解或不理解，也不论有多大困难，都必须无条件地如期实现。为此，我们着重在统一思想、调研沟通和方案设计上做文章，下功夫，务求突破常规思维，消除思想障碍。经过分析和交流，梳理出大家对医保市级统筹存在畏难情绪的主要原因，是对财政扁平化体制下实行市级统筹所导致的事权与财权不匹配的担心。对此，我们提出“四点论”来解除这种担心，确保市级统筹的顺利实施。

第一，找准医保市级统筹的逻辑起点，解除思想桎梏。有些同志认为，在扁平化财政体制下，市县财权地位平等，应各负其责，不能让无相应财权的市去负责县级的事权，否则显失公平。我们提出，市级财权和事权的匹配关系，不会必然地随着医保市级统筹的推开而发生变化，关键在于医保市级统筹方案的内容和内在机制的设计。因为，医保市级统筹的内在逻辑起点是，发挥社会保险的大数法则，提高基金的风险抵御能力。扁平化的逻辑起点是充分发挥基层的积极性，重在扩权和确责。在财政补助标准既定的前提下，即市县两级财政在医保市级统筹实施前后其责任保持一致的情况下，维持井水不犯河水的现状，那么市县两级财政各自的财权与事权的匹配度也必然会保持连续。换言之，医保市级统筹和扁平化财政体制虽然存在不同的逻辑起点，但两者并不必然存在逻辑上的冲突，是可以并行不悖的。

第二，找准医保市级统筹利益均衡点，找到实施的内在动力。利益是解决许多问题的钥匙，医保市级统筹也不例外。对县级部门而言，如果实行市级统筹，意味着失去资源，丢失阵地，则罪不可赎；对市级部门而言，如果没有增加相应财权却只增加了事权，背上责任，徒增负担，则劳而无益。对县级部门而言，既不丢失阵地又能把医保基金出现的风险部分地转移出去，是利益最大化；对市级部门而言，在不增加额外财政负担的前提下，能把部分风险转移出去，是利益最大化的选择。求同存异是解决分歧的法宝。市级统筹的利益均衡点就在于不过多改变现状，而重点在建立起医保基金的风险化解机制。

第三，找准医保市级统筹的时间节点，找到实现的可行路径。本着有所为有所不为、先易后难的思路，提出医保市级统筹两步走战略，不同时期实行不同内容的统筹模式：第一步是调剂金模式阶段，大致时间是2009年到2015年之间。这一时期的医保市级统筹与扁平化财政体制相适应，其特点是：实行统一主要政策、统一两定管理、统一业务流程、统一社会保障卡、统一数据交换标准，在基金分级管理的基础上建立市级调剂金。第二步是统收统支模式阶段，时间是2016年开始，具体还将根据国家财政体制改革进展情况而定。其主要特点是统收统支，实行数据大集中、基金大集中、垂直管理体制。我们感到，两步走战略，既是承认现实、尊重事实的务实之举，又是仰望星空、目标明确的战略部署。既不冒进，又不龟缩，是理智之举。在实际推进过程中，得到的高度认同和大力支持，充分说明了这一点。

第四，开展医保市级统筹先行试点，找到现实切入点。我们遴选了四个政策差异性小、体制比较顺、管理基础比较扎实、推进市级统筹积极性高的城市作为市级统筹试点城市。在推进试点工作中，十分注意方式方法：一是强调完成任务讲党性。任务就是命令，不容讨价还价。二是明确市级统筹是深化医药卫生体制改革，保障民生、服务民生的重要举措，具有深厚的民意基础。三是鼓励探索，开拓思路，走创新推动发展之路。由于思路对头、方法对路，市级统筹在四个点上得到了快速突破，为其他各市推进市级统筹树立了榜样，积累了经验，提供了思路。

三、实施医保市级统筹的主要成效

市级统筹的全面实施，在消除区域内、城乡之间的差异性，增进制度协同性、公平性，增强服务可及性，提高保障度，提升管理水平等方面取得了良好的效果。主要成效可以概括为“5个加快”：

（一）加快了政策的统一，增进制度公平性

实施医保市级统筹以后，改变了原来市域范围内政策差异性较大、政策调整不同步的局面。各市依据市级统筹方案，对本市范围内所有的医保统筹地区主要政策进行了清理，统一了缴费基数、缴费费率和缴费年限的计算方法，规范了区域内基本医疗保险住院和门诊大病待遇标准。同时，各地还统一了两定管理政策，实施相同的定点协议和考核办法，建立了统一的准入和退出机制，实现了定点互认。发挥了中心城市的辐射作用，增强了同城效应，加快了区域政策的统一，促进了区域内制度的协同发展，增强了市域范围内制度的公平性。

（二）加快了经办管理一体化，方便百姓就医

实施医保市级统筹以后，各地大力推进市域范围内信息联网工作，加快市域范围内经办管理一体化。截至2010年底，杭州、嘉兴、绍兴、衢州、舟山和宁波市实现了市域范围内医保“一卡通”。各地通过规范业务流程、统一结算办法、定点互认、一卡通用，确保了参保人员在市域范围内即时结算，有效保障了参保人员的权益，极大地方便了参保人员就医问药。

（三）加快了医保城乡统筹，促进了体制的整合

由于实施医保市级统筹，从而倒逼城镇基本医疗保险、新农合制度和体制的整合，加快了缩小城乡差距的步伐。目前已经有38个统筹地区实现城乡居民医保制度在行政管理上的统一，有68个统筹地区实现了经办管理上的统一，制度完全统一的有17个地区，分别占居民医保统筹地区总数的50%、88%和22%。城乡统筹的快速推进，为市级统筹消除了体制障碍，也为市级统筹提供了动力。

（四）加快了省内“一卡通”进程，促进省内医保管理一体化

医保市级统筹的实施，既加快了市域范围内医保“一卡通”的建设进度，同时也为全省医保“一卡通”建设打下了坚实的基础。全省医保“一卡通”原计划用三年完成，现在看来两年就可以基本完成。目前有4个市与省异地就医结算平台实现了互联互通，又有2个市实现了市域范围内医保“一卡通”，其余6个市都已建立医保“一卡通”领导小组，出台了工作方案，制订了路线图、时间表。相信今年一定可以基本实现全省范围医保“一卡通”。此外，我们将继续加大社会保障卡发行力度，年内计划再发510万张，累计发行860万张，覆盖全省城镇户籍人口的60%。

（五）加快了医改任务实施进度，促进了医保各项事业健康发展

医保市级统筹充分释放了两个积极性，即县级部门管理社会保险事务的积极性和市级部门统筹协调全市工作的积极性。调整了原有医保管理基本格局，改善了医保事业发展的内在机制，市级医保管理部门对区域内的指导能力显著增强，医保制度的可持续发展能力得以提高，从而推动了各项医改任务的顺利实施和各项医保事业的发展。两年来，在医保扩面、提高待遇水平、改革支付方式、方便百姓就医等方面，成效显著，连续两年参保人数每年增长都在200万人以上，比实施市级统筹前翻了一番，为我省率先迈入全民医保新时代提供了有力保障。

（作者单位：浙江省人力资源社会保障厅医疗保险处）