李才锐，孙曙光，马麦聪，吴锐锋，马海智，赵 微

（大理学院附属医院，云南大理 671000）

以视物变形为首诊的视网膜脱离

李才锐，孙曙光，马麦聪，吴锐锋，马海智，赵 微

（大理学院附属医院，云南大理 671000）

目的：分析以视物变形为首诊的视网膜脱离患者误诊原因及治疗效果。方法:回顾性分析2009年1月－2009年12月间67例以视物变形首诊的患者。进行详细病史再询问、详细眼底检查、B超或造影后得出最后诊断并进行手术治疗。结果：67例（67眼）以视物变形首诊患者中视网膜脱离8例（8眼,11.9%），中心性浆液性脉络膜视网膜炎29例（29眼，43.3%），黄斑水肿（10眼,14.9%），老年性黄斑变性（20眼，29.9%）。8例视网膜脱离误诊为中心性浆液性脉络膜视网膜炎（n=4,50%），视网膜色素变性（n=2,25%），黄斑水肿（n=2,25%）。8例视网膜脱离均进行了视网膜手术，术后B超复查视网膜平坦，术后矫正视力均好转（100%,P＜0.01）。结论:症状不典型的视网膜脱离容易被误诊，系统的眼部检查和详细鉴别诊断可减少误诊。

视物变形；视网膜脱离；中心性浆液性脉络膜视网膜炎

视物变形可由中心性浆液性脉络膜视网膜炎，黄斑水肿，老年性黄斑变性，视网膜脱离和脉络膜肿瘤等疾病导致。其中部分视网膜脱离发病不典型，可出现与其他眼病相似的症状如视物变形，在检查不充分或合并存在其他眼病时会造成临床误诊〔1-2〕，严重影响治疗及预后。视网膜脱离是眼科严重致盲性眼病之一,它可导致患者单眼或双眼失明。回顾性分析了2009年1月至2009年12月我院眼科收治的67例（67眼）视物变形为首诊的患者，分析其中误诊情况报告如下。

1 资料和方法

本组67例患者（67眼），均无头部或眼外伤史。男45例（45眼），女22例（22眼），右37眼，左30眼。年龄12岁～56岁，平均29.3岁（见表1）。通过详细病史再询问、三面镜检查、B超检查或眼底荧光造影得出最后诊断。发现视网膜脱离后进行了视网膜手术（巩膜外环扎或三切口经平坦部玻璃体切割术）。

2 结果

67例（67眼）以视物变形首诊患者通过详细病史再询问、三面镜检查、B超检查或眼底荧光造影得出最后诊断。其中视网膜脱离8例（8眼,11.9%），中心性浆液性脉络膜视网膜炎29例（29眼，43.3%），黄斑水肿（10眼,14.9%），老年性黄斑变性（20眼，29.9%）。

8例视网膜脱离开始未被发现，并误诊为中心性浆液性脉络膜视网膜炎（n=4，50%），视网膜色素变性（n=2，25%）或黄斑水肿（n=2，25%）。误诊时间分别为4~730 d。

8例视网膜脱离均进行了视网膜手术（巩膜外环扎或三切口经平坦部玻璃体切割术），手术后1周及12周分别进行B超检查，手术眼视网膜平复。手术后12周矫正视力均有提高（和手术前视力相比较，P＜0.01）。见表1。

表1 视网膜脱离误诊疾病、手术后诊断及术后视力

*手术前和手术后12周矫正视力（P＜0.01）。Δ中浆为中心性浆液性脉络膜视网膜病变的简称。

3 讨论

中心性浆液性脉络膜视网膜炎，黄斑水肿，老年性黄斑变性和脉络膜肿瘤等疾病均可出现视物变形。部分视网膜脱离发病不典型，也可出现视物变形，在检查不充分或合并存在其他眼病时更容易造成误诊。本组病例中有4例中心性浆液性脉络膜视网膜炎，2例视网膜色素变性和2例黄斑水肿被误诊，其最后诊断是视网膜脱离。

视网膜神经上皮层与色素上皮细胞层之间存在潜在性腔隙，病理状态导致神经上皮层与色素上皮细胞层的分离称为视网膜脱离。高度近视眼、格子样变性、玻璃体脱离、糖尿病视网膜病变、视网膜劈裂、色素膜炎、头部或眼外伤、眼部手术和眼部肿瘤等都可能导致视网膜脱离〔3-5〕。视网膜外层营养主要来源于脉络膜的供应。视网膜脱离发生导致视网膜外层感光细胞缺血缺氧，黄斑部的视网膜脱离会导致视网膜后极部感光细胞永久性损伤，导致视力下降。研究还发现视网膜脱离发生后视网膜外层感光细胞受损最显著，即使在视网膜复位后部分神经组织仍发生了不完全可逆病变〔6〕。这是视网膜脱离手术成功后不能恢复理想视力的原因之一。

中心性浆液性脉络膜视网膜病变多见于青中年男性，多为单眼发病，眼底检查多表现为黄斑中心凹反光消失，血管造影表现为黄斑部或附近荧光渗漏，可伴局限性浆液性神经上皮脱离。当视网膜发生脱离波及黄斑部时，也可发现黄斑中心凹反光消失和血管造影时黄斑附近荧光渗漏〔7〕。本组病例中4例为下方视网膜浅脱离波及黄斑部，因未进行周边视网膜详细检查而误诊为中心性浆液性脉络膜视网膜病变。我们进行了B超和裂隙灯下三面镜检查，发现视网膜浅脱离，为中周部视网膜裂孔造成的视网膜脱离。另外1例12岁患者在进行了B超、三面镜和OCT等系列检查并进行了北京某医院远程会诊后，诊断为右眼视网膜劈裂合并视网膜脱离。4例为下方视网膜浅脱离不易发现，波及黄斑部后出现视物变形而导致误诊。

踞齿缘离断是年轻人视网膜脱离的常见原因之一，也是外伤性视网膜脱离最常见的原因。但是部分踞齿缘离断是特发性的〔8〕。本组2例年轻患者被误诊为视网膜色素变性，在询问病史时未发现外伤史，眼底镜检查未见明显异常，未进行B超和眼底荧光造影等进一步检查。1年后患者到我院检查，可见大量的视网膜下膜形成，诊断为双眼踞齿缘离断视网膜脱离（特发性），进行了巩膜外环扎，手术前后B超对照发现视网膜已复位。踞齿缘离断一般局限于3个钟点范围，通常很难被眼底镜检查发现，巩膜外顶压配合间接眼底镜检查是有效的方法之一。踞齿缘离断视网膜脱离的手术成功率通常很高，原因是贴附在离断踞齿缘后唇的玻璃体基底部限制了视网膜色素上皮细胞的迁移，减少了玻璃体视网膜增殖性病变（PVR）的形成〔9〕。但长期踞齿缘离断视网膜脱离可造成视网膜下膜和黄斑部视细胞变性坏死，导致手术后视力恢复不理想。

视网膜脱离是一种严重疾病，它可导致患眼全盲。通过详细的病史询问和全面的视功能检查，眼底镜、巩膜外顶压、三面镜、B超和眼底荧光造影等进一步检查可以发现视网膜脱离。本组病例特点是误诊时间长，误诊原因多，究其原因主要是对视物变形及视网膜脱离认识不够，而系统的眼部检查和详细鉴别诊断是作出正确诊断的基础。

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（责任编辑 张 焕）

Differential D iagnosis of R etinal D etachmentw ith the I nitial C linical C omplains as Metamorphopsia

LICairui,SUN Shuguang,MA Maicong,WU Ruifeng,MA Haizhi,ZHAOWei
（Affiliated Hospital of DaliUniversity,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To analyze the reasons ofmisdiagnose and therapeutic effects of patientswith retinal detachmentwhose initial clinical complains were metamorphopsia.Method:A retrospective research was performed on 67 patients whose initial clinical complains were metamorphopsia from January 2009 to December 2009.The final diagnosis was achieved by history,careful fundus examination,ultrasonography and fluorescein fundus angiography test（FFA）,then all cases underwent an operation therapy.Results:There were 8 retinal detachment patients（11.9%）,29 central serous chorioretinopathy（43.3%）,20macular edema（14.9%）and 20 age-related macular degeneration （29.9%） in the 67 patients.Retinal detachment was misdiagnosed as central serous chorioretinopathy（n=4,50%）,retinitis pigmentasia（n=2,25%）and macular oedema（n=2,25%）.All 8 retinal detachment patients were applied with retinal surgery.Post-operative ultrasonography showed flat retina;and 8 patients'post-operative corrected vision improved （100%,P＜0.01）.Conclusion:Atypical retinal detachment is easy to be missed;misdiagnosis can be reduced by comprehensive eye examination and carefully differential diagnosis.

metamorphopsia;retinal detachment;central serous chorioretinopathy

R774.1+3

B

1672-2345（2011）02-0051-03

云南省科技厅科研基金资助项目（KY419340）；大理学院科研基金资助项目（2005X7）

2010-01-08

李才锐，副主任医师，主要从事玻璃体视网膜疾病研究.