胡奔 晏怡

椎管手术后并发颅内出血罕见，具体机制尚未十分明确，可能与脑脊液丢失后颅内低压有关。本文报道3例椎管手术后颅内出血的病例，并结合文献(见表1)，分析椎管手术后颅内出血的原因及防治措施。

1 临床资料

病例 1，女，60岁，因“腰骶部疼痛 2+年，伴大小便困难1+d”入院。入院2年前，无明显诱因出现阵发性腰骶部及左大腿剧痛，无肢体麻木无力，无二便失禁，无骨关节疼痛，走路不稳，经理疗、口服止痛药治疗后，左大腿疼痛好转，出现左足跟疼痛，腰骶部疼痛逐渐加重，伴左足跟麻木，无肢体痛温觉改变及肢体无力，1 d前二便不能自解，遂入我院治疗。入院时查体：生命体征平稳，意识1级，骶尾部活动受限，叩痛明显，双下肢深感觉、痛温觉、触觉及两点辨别觉正常。术前MRI(图1)：L4～S1椎体水平见一约1.8 cm×6.2 cm不均匀信号区，呈长T1长T2信号，增强后不均匀环状强化。术中见肿瘤位于L4～S2水平硬脊膜下，占据整个椎管，全切除肿瘤，缝合硬脊膜，硬脊膜外置管引流1 d，引流量100 mL。患者术后苏醒不佳，头颅CT示右侧颞顶叶脑出血，蛛网膜下腔出血(图2)，头颅CTA未见颅内血管异常，予脱水、止血等对症治疗后，病人恢复良好，解大便正常，解小便困难，病理检查示神经鞘瘤，术后14 d复查CT示出血吸收，患者带尿管出院。

病例2，男，66岁，因“颈椎椎管内肿瘤切除术后 8年，双手麻木1年”入院。入院8年前，因左侧肢体疼痛、麻木于我院行颈椎管内肿瘤切除术，术后上述症状消失。近1年来，出现双手麻木、震颤，左手肌萎缩，时有左侧肢体、腹部肌痉挛，偶有头痛，无头晕、恶心、呕吐，无肢体麻木、抽搐等。入院时查体：意识1级，左手鱼际肌、骨间肌萎缩，双手震颤阳性，快速轮替试验阳性，腹壁反射明显亢进。MRI示：颈6～7椎间隙水平椎管内硬膜下异常信号影，大小约1.0 cm×1.2 cm，T1WI呈低信号，T2WI呈高低混杂信号，增强后明显强化，强化程度不均匀，病灶跨过椎间隙呈哑铃状改变(图3)。术中见肿瘤波及硬脊膜内外，侵犯硬脊膜，并向椎间孔内生长，切除肿瘤，修补并缝合硬脊膜，术后置管引流1 d，引流量350 mL。术后第一天，患者反应迟钝，意识3级，高声唤醒后可做伸舌、动拇指等精细动作，头颅CT示颅内出血(图4)，右颞叶及小脑脑内小血肿、蛛网膜下腔出血。经保守治疗后患者病情好转。术后14 d复查CT显示颅内出血吸收，CTA未见脑血管异常。

病例3，男，88岁，因“右侧腰腿疼痛半年，加重伴行走无力、小便困难10余天”入院，患者以进行性加重的腰腿疼痛为主要症状，逐渐发展至下肢无力，不能行走，并出现小便障碍等症状。入院时查体：意识1级，消瘦，右下肢肌力3级，左下肢肌力4级，T12以下浅感觉减退，深感觉存在，双下肢肌张力稍减弱，腱反射减弱，提睾反射减弱，病理征未引出，右下肢直腿抬高试验阳性，抬高角度 30°。MRI显示(图 5)：T12～L2椎管内见长椭圆形病变，平扫为等T1长T2信号，增强后见病变明显强化，少部分强化不均匀。术中见肿瘤波及T12～L2水平，占据椎管横断面约95%，分块全切除肿瘤后，脑脊液丢失较多。缝合硬脊膜，硬膜外引流1 d，引流量少。术后2 h患者清醒拔除气管插管，四肢可活动。术后5 h，患者突发四肢抽搐，意识丧失，复查CT显示(图6)左额颞顶部硬膜下薄层出血、脑室内少量积血、蛛网膜下腔少量出血。经抗癫痫、脱水、止血、支持等积极治疗，患者意识水平一直处于昏迷状态，住重症监护室3月余，后死于多种并发症和全身衰竭。

图1 术前MRI示L4～S1椎体水平见一不均匀信号区，呈长T1长 T2信号(A，B)，增强后不均匀环状强化(C)

图2 椎管手术后头颅CT示右侧颞顶叶脑出血(箭头所示)，蛛网膜下腔出血

2 讨论

自发性颅内出血病因较多，如高血压、凝血异常、血管畸形等[1]。椎管手术后并发颅内出血者罕见。我科2010年全年实施162例椎管手术，3例术后发生颅内出血，发病率1.85%。复习近年来国内外文献，从1982～2011年间，国内未见相关报道，国外共报道20例(见表1)，在这23例病例中，年龄12～88岁，以40～70岁多见，55岁以上老年病例15例，仅有1例为30岁以下(先天性脑积水)。男12例，女11例。原发疾病9例为椎管内肿瘤，其余为非肿瘤性病变(椎管狭窄、腰椎侧凸、颈椎融合、脊髓脊膜膨出等)。椎管内肿瘤中硬膜外、髓外硬膜内、髓内之比为 3∶5∶1，手术部位颈、胸、腰段之比为 7∶5∶11。 大脑脑叶出血3例，硬膜下出血3例，小脑出血19例，其中幕上、幕下均有出血者3例，小脑出血多位于半球及蚓部，脑室及蛛网膜下腔常见不同程度出血，脑积水常见。出血时间为术后3～120 h，以24～48 h最多见。症状多为意识下降、构音障碍，其他有运动障碍、共济失调和麻醉苏醒期延长等，常合并头痛。1例仅表现为严重头痛，仅我们报道的1例表现为术后癫痫发作。

图3 颈6～7椎间隙水平椎管内硬膜下异常信号影，T1WI(A)呈低信号，T2WI(B)呈高低混杂信号，增强后明显强化，强化程度不均匀(C)，病灶跨过椎间隙呈哑铃状改变(D)

图4 术后第1天右颞叶及小脑脑内小血肿(箭头示)，蛛网膜下腔出血，颅内少量积气

图5 术前MRI示T12～L2椎管内见长椭圆形病变，平扫为等T1长T2信号，增强后见病变明显强化，少部分强化不均匀

图6 术后头颅CT示左额颞顶部硬膜下薄层出血，脑室内少量积血，蛛网膜下腔少量出血

表1 椎管手术后颅内出血病例报道

椎管手术后颅内出血的原因尚不十分明确，很多学者都提出了一些理论解释，但均未被科学地证实。目前多数学者认为，术中和术后的脑脊液丢失导致的颅内低压是一个重要的原因，具体机制有两种：一是脑脊液丢失造成的血管与脑室间压力差变化导致出血，另一种是脑脊液丢失造成的脑移位导致出血。Chadduck认为脑脊液容量减少，增大了血管内和脑脊液间的压力梯度，引起了静脉的破裂，可能是出血原因[2]。Moussa和Shrma推测脑室内脑脊液的迅速丢失导致脑实质的塌陷，从而引起桥静脉或硬脑膜静脉窦的扩张、撕裂而导致出血[3]。移位学说则认为脑脊液丢失后引起脑脊液流体动力学的变化，引起小脑的下垂以及小脑蚓上静脉牵拉和撕裂。牵拉导致静脉撕裂，而引流静脉的扭结又导致静脉阻塞，二者均会引起出血[2，4-6]。 在这些病例中，多有硬膜切开或破坏，以及术后引流，均存在脑脊液丢失。我们注意到病人年龄偏大可能也是一个重要原因，此时脑组织存在不同程度萎缩，当脑脊液丢失并不多时，也容易导致脑移位和出血。

我们报道的3例病例中，年龄均为60岁以上，术前均无高血压和抗凝血药应用。病例1、2行CTA检查均未见颅内血管异常，病例3因病情极危重尚未行CTA检查。以上3例病例肿瘤都位于硬膜下，并且侵犯硬膜，在切除肿瘤时也切开了硬膜，术中有脑脊液丢失。术后放置了引流，虽然缝合了硬膜，但可能仍有脑脊液丢失。3例出血中病例1为大脑颞顶叶出血，病例2为右颞叶及小脑脑内出血，病例3为硬膜下和脑室出血，3例均合并蛛网膜下腔出血，表现有意识下降，病例3还发生了四肢抽搐的症状，是癫痫的表现，以前未见报道，可能也与颅内出血有关。我们认为高龄、硬膜破坏或切开、脑脊液丢失、引流、硬膜封闭不严、脑脊液漏均易造成术后的颅内出血。

为避免颅内出血的发生，对于高龄病人，在椎管手术时就应特别警惕。术中应尽量避免脑脊液的丢失，避免大面积的硬膜切开；对于硬膜切口应使用防水的生物膜妥善缝合；避免引流所致的脑脊液丢失过多，术后脑脊液引流的速度不应过快，避免负压引流；保证足够时间的卧床休息。术后病人一旦出现难以解释的头痛、意识水平改变、清醒延迟、癫痫等改变时，应及时复查CT。若已发生颅内出血时，应及时拔除引流，治疗取决于出血的严重程度和并发症，少量出血无占位效应者无需特殊处理。多数病例可保守治疗，硬膜瘘口可随时间自行闭塞，或者被周围组织填塞。个别病例需手术治疗，应避免手术时脑脊液快速丢失。如出现大血肿所致梗阻性脑积水，应及时清除血肿或行脑室外引流[5，7，8]。

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