陈发展 陆峥△ 郭珍 张旭 杨程青

综合医院精神科(包括临床心理科、心理咨询科、心身医学科和医学心理科等)和精神专科医院是我国目前精神卫生服务的两种主要形式。与精神专科医院相比，综合医院精神卫生服务最大的特点是“非机构化”(Deinstitutionalization)，即精神卫生服务只是综合医院众多医疗服务智能之一，而非一个独立的专业机构。这种机构化的差异对患者的就诊途径、临床特征以及药物经济学等方面会产生一定的影响[1-2]。无论是综合医院还是精神专科医院的精神科门诊，抑郁障碍都是最常见的疾病之一。在我国，综合医院从事精神卫生工作的医生有相当一部分为非精神专科背景出身，他们对抑郁障碍的识别和治疗能力偏低[3-4]。这除了与他们自身所接受的专业训练较少有关外，还可能与在不同性质医疗机构就诊的患者的临床特征的差异有关。国内对抑郁障碍临床特征的研究多集中于同一机构内或相同性质的医疗机构间[5-7]，对不同性质医疗机构间的对照研究较少。本研究拟对不同性质医疗机构的抑郁障碍患者的临床特征和治疗情况进行初步研究，为临床医生，尤其是综合医院非精神科医生提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象 来自2010年10月28日～11月12日间在同济大学附属同济医院(综合性医院)和上海交通大学医学院附属精神卫生中心(精神专科医院)的精神科门诊就诊的抑郁障碍患者。入组标准：①符合美国精神障碍诊断与统计手册第四版(diagnotistical and statistical manual of mental disorders，DSM-IV)抑郁障碍的诊断标准；②年龄16～65周岁，性别不限；③小学及以上文化程度或能理解量表内容；④患者或其监护人知情同意。排除标准：①器质性疾病所致抑郁障碍；②明确诊断过双相障碍、精神分裂症、分裂样情感障碍、成瘾物质所致精神障碍以及其他重性精神障碍；③具有显著的抑郁、焦虑、缄默、激越而无法完成答卷或定式会谈者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 ①自制一般情况调查表：内容包括：入组标准，排除标准，人口学资料，首次发病年龄，既往发作次数，抑郁发作时特征：如是否频繁发作(＞4次／年)，是否有不典型症状(如食欲增加、体重增加或睡眠增加)，是否伴有焦虑症状，是否有诱发事件(如产后抑郁)，是否有周期性，家族史，药物治疗情况等；②简明国际神经精神访谈：本研究使用简明国际神经精神访谈(mini international neuropsychiatric interview，MINI) 作为入组诊断的确诊工具。MINI是针对ICD-10和DSM-IV中16种轴I精神障碍的简短的结构式访谈，中文版的信效度良好[8]。本研究仅选取了与抑郁相关的5部分进行分析，包括抑郁发作(现患和复发)、忧郁特征、心境恶劣、自杀风险和精神病性疾患。自杀风险是对近1个月内是否有消极观念、自我伤害或自杀企图／行为以及既往是否有自杀未遂等进行综合评估，0分为无风险，1～5分为低风险，6～9分为中等风险，≥10分为高风险。

1.2.2 研究流程 门诊经治医师根据入组和排除标准初步筛查；然后，调查员使用MINI对入组患者进行半定式结构访谈，“抑郁发作现患”或“抑郁发作复发性”诊断框为“是”的继续接受访谈；另一组调查员使用《一般情况调查表》对患者进行详细调查，符合入组标准同时不满足排除标准的患者成为研究对象。续贯入组，目的样本为100例(每家医院各50例)；在同济医院共调查了51例，有1例因不愿继续进行调查而出组；在精神卫生中心共调查了53例，有2例因详细调查中发现曾被诊断过双相障碍以及1例因不能理解量表内容而出组。调查员为4名精神医学专业在读硕士研究生，每家医院各2人同时期进行调查，均经过统一培训。

1.3 统计方法 使用SPSS 17.0对所有数据进行统计分析，根据数据分布的特点，采用的统计方法包括描述性统计、t检验、χ2检验(包括Pearsonχ2、Fisher精确概率法)、Mann-Whitney U检验、一致性检验等。设定检验水准α＝0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 一般资料 综合医院精神科门诊抑郁障碍患者的年龄(t＝2.65，P＜0.01)和首次抑郁发作的年龄(t＝3.54，P＜0.01)都大于精神专科医院，其他各项的差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 临床特征 一般情况调查表和MINI量表的结果显示，综合医院精神科门诊抑郁障碍患者抑郁发作时有不典型症状的比例高于精神专科医院(χ2＝ 4.76，P ＜ 0.05)，而精神专科医院患者中有焦虑症状(χ2＝ 4.76，P ＜ 0.05)、复发性抑郁(χ2＝8.32，P ＜ 0.01)和有精神病性症状(χ2＝ 5.01，P ＜0.05)的比例以及自杀风险的等级(Z ＝ 2.01，P ＜0.05)均高于综合医院，其他各项特征的差异无统计学意义(P ＞ 0.05)。 见表2。

表1 一般资料比较

表2 临床特征比较

表3 治疗情况比较

2.4 药物治疗情况 综合医院精神科门诊抑郁障碍患者使用苯二氮卓类药物的比例较高(χ2＝4.06，P ＜ 0.05)，而精神专科医院心境稳定剂(丙戊酸钠／丙戊酸钠缓释片)的使用比例较高(χ2＝6.38，P ＜ 0.05)。 二者使用的抗抑郁药物主要有SSRIs(帕罗西汀、氟西汀、舍取林、西酞普兰、艾斯西酞普兰)、SNRIs(文拉法辛和度洛西汀)以及米氮平。抗抑郁药与抗精神病药使用分布上的差异无统计学意义(P ＞ 0.05)。

综合医院中使用抗精神病药物的有15例，其中2例(12.1%)伴有精神病性症状；精神专科医院中共有11例使用抗精神病药物，其中有5例(45.6%)伴有精神病性症状。精神专科医院和综合医院抗精神病药物的使用与伴有精神病性症状的一致性均可(Kappa ＝ 0.38，P ＜ 0.01；Kappa ＝0.18，P ＜ 0.05)，但是 Kappa ＜ 0.4。

3 讨论

抑郁障碍患者首次就诊大部分选择综合医院非精神科，临床特点和就诊途径与精神专科医院明显不同[1]。本研究选取在两家级别相当的综合医院和精神专科医院的精神科门诊高年资精神专科医师处就诊的抑郁障碍患者作为研究对象，以尽量减小非精神科设置和非专业背景的影响。

一般资料比较显示，综合医院精神科门诊的抑郁障碍患者年龄偏大，起病相对较晚。目前，对不同性质医疗机构间的抑郁障碍的研究相对较少。在马红梅等[1]的研究中也显示出了综合医院组抑郁障碍患者年龄和首发年龄均大于精神专科医院的特点，本研究的结果与此一致。这也提示综合医院临床医生不仅需要关注年龄较大患者的躯体情况，还要重视其情绪的评估。

对两类医院的抑郁障碍患者临床特征的分析表明，综合医院患者更多伴有不典型症状(包括食欲增加、体重增加或睡眠增加等)，而精神专科医院患者的焦虑症状、复发性抑郁、精神病性症状较多见且自杀的风险更高。这些结果表明，症状典型的抑郁或已出现明显的情绪、思维和行为异常的抑郁障碍患者往往更多地就诊于精神专科医院，而综合医院患者的抑郁症状不典型，也较为隐匿，这给临床医生的正确识别带来了困难。DSM-IV不典型抑郁障碍的四个主要症状是：体重明显增加或食欲增加，睡眠过多，铅样麻痹和长期对人际关系中的拒绝敏感。不典型抑郁障碍常常预示着不典型的病程，且抑郁核心症状不明显，很易被漏诊和误诊[9]。有研究显示，就诊于综合医院的抑郁障碍患者更多的以躯体症状(如头晕头痛、疲乏无力、睡眠障碍、胃肠胀气、心慌胸闷等)为主要表现而非抑郁情绪[5-7]，其中有88.8%曾被误诊为其他躯体疾病[7]。不典型症状可能是这部分患者得不到及时准确诊断的重要原因之一，有效识别这些症状对于非精神科医生尤其重要。自杀是抑郁障碍最严重的后果之一，有37%～58%的患者有过自杀的企图，约15%的非双相抑郁患者最终死于自杀[10]。虽然本研究中综合医院抑郁障碍患者的自杀风险低于专科医院，但这可能与所调查科室仅限于精神科有关。自杀问题往往在综合医院急诊科并不少见。因此，综合医院中非精神科医生(尤其急诊科医生)需注意对自杀患者进行心理卫生评估，筛查情绪问题，进行及时干预。

本研究对两类医院抑郁障碍药物治疗情况的比较显示，第二代抗抑郁药是两类医院治疗抑郁的最主要药物，但是他们联合治疗的模式不同。首先，综合医院使用苯二氮艹卓类药物的比例较高。苯二氮艹卓类在临床上常被用于治疗焦虑和失眠。而在既往研究中显示，综合医院抑郁障碍患者以失眠为主诉的较多[5-6]。故本研究中苯二氮艹卓类药物使用率偏高可能与患者失眠有关，也可能反映了综合医院临床医生对苯二氮艹卓类药物使用的成瘾性关注度不够。另外，本研究显示，精神专科医院中抑郁发作的患者心境稳定剂的使用较综合医院更常见。这反映了综合医院的临床医生可能对双相障碍的认识不足。双相障碍是一种以抑郁与躁狂交替发作为特征的精神障碍，它可能首次发作为抑郁，或即使既往已出现(轻)躁狂表现，但医生未问及或因表现隐匿而识别较难。有研究显示，在目前被诊断为抑郁障碍的患者中有29%左右实际为双相障碍[11]，有40%左右的双相障碍曾被诊断为单相抑郁[12]。因此，在抑郁发作的患者中须注意识别此病。当然，也可能存在精神专科医院医生过度考虑双相障碍，而更多使用了心境稳定剂。比如，精神科中有的医师认为存在“软双相抑郁”，即认为患者目前以抑郁为主要表现但是具备发展为躁狂／轻躁狂的特征[13]。但遗憾的是由于本研究未能调查用药原因而无法肯定上述分析，需要进一步研究证实。无论如何，这些结果提示，可能需要在综合医院临床医生中进行苯二氮类药物和双相障碍识别的进一步培训。在非精神科，对于考虑双相障碍抑郁发作的患者及时转诊。

进一步对抗精神病药物的使用与精神病性症状的关系进行检验，发现两类医院中的一致性都较差。本研究的研究对象所使用的全部为新型抗精神病药物，这类药物近年来已被证明有改善情绪和认知的作用，可作为抗抑郁治疗的增效剂[14-15]。因此，两类医院在抑郁障碍门诊患者中使用新型抗精神病药物的目的并非主要用来治疗精神病性症状，可能更多的是为了改善情绪，达到更好的疗效。

综上所述，在不同性质医疗机构精神科门诊就诊的抑郁障碍患者的临床特征和治疗模式存在差异。本研究主要的局限有以下几点：①对研究机构和研究对象的选取未采取完全随机，样本量相对较小，代表性不强；②未对疾病的症状学，患者的就诊途径和经治医生进行全面评价，纯化度不高；③未对抑郁的严重程度进行评估，不能排除疾病本身对访谈内容的影响；④未对治疗药物和疾病特征进行量化评估，研究敏感度不高。

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