大面积脑梗死通常是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性卒中，占脑卒中的10％［1］，患者往往在起病后的前 48 h内意识状况进行性下降，且常在起病后的48～96 h形成脑疝［2］。大面积脑梗死患者脑组织损伤严重，梗死后的恶性脑水肿及恶性的颅内压增高是导致内科治疗失败及病人死亡的主要原因［3］。大面积脑梗死患者的临床死亡率高、致残率高，传统内科治疗死亡率可高达80％［4］，由于其往往累及大脑中动脉供血区因此又被称为恶性大脑中动脉脑梗死，而外科急诊开颅减压术可迅速降低患者的颅内压力，降低脑疝的风险，从而显著的降低该类患者的死亡率。目前对于去骨瓣减压术可以明显降低恶性大脑中动脉脑梗死患者的死亡率已经达成了共识［5］，但对其是否可以改善恶性大脑中动脉脑梗死患者的预后、何时应该进行手术干预以及手术病人的选择仍然存在较大的争议，本研究对上述几个问题作一探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象 从2005年5月至2010年12月，在南方医院神经外科接受去骨瓣减压术的恶性大脑中动脉脑梗死患者共26例，其中男12例，女14例，年龄范围为 35～75 岁，平均（57.31±11.74）岁。本研究恶性大脑中动脉脑梗死的入选标准：无论是否累及大脑前和（或）大脑后动脉的供血区，只要在CT和（或）MRI上显示梗死面积大于一侧大脑中动脉的供血区的1／2，即诊断为恶性大脑中动脉脑梗死［6］。本组患者均符合恶性大脑中动脉脑梗死的入选标准。排除标准：患者近期有致残的神经系统疾病，或者有致命性基础性疾病；由外伤、肿瘤（术前或术后）、动脉瘤或动静脉畸形等引起的恶性大脑中动脉脑梗死；失去联系，不能够进行随访的患者；双侧半球的恶性大脑中动脉脑梗死；合并梗死后出血者；有已经知道的凝血性疾病或者系统性的出血性疾病，麻醉禁忌，怀孕者；不能确定发作时间的患者；有严重的肝肾功能障碍等系统性疾病的患者均排除此项研究。26例患者入院时都接受了积极的内科治疗，包括改善微循环、缓解脑水肿、抗凝治疗、抗氧自由基、调节血压、调节电解质、神经营养药物等。本组中13例发生脑疝的患者均为内科治疗后转入我科，2例术前CT提示中线移位大于10 mm的患者为直接由外院转入我科，其中6例意识水平进行性下降的患者为直接入我科接受治疗，还有5例是在内科保守治疗的情况下，意识水平进行性下降转入我科。患者术前的临床资料见表1。

1.2 影像学检查 入院时均行头颅CT或MRI检查证实为大面积脑梗死，其中为大脑中动脉供血区梗死者18例，大脑前、大脑中动脉供血区梗死者7例，大脑后、大脑中动脉供血区梗死1例，右侧恶性大脑中动脉脑梗死者18例，左侧8例。其他影像学资料见表1。

表1 患者的一般资料

1.3 方法 气管插管全麻后，采用额颞顶部大问号型切口，骨瓣直径至少为12 cm。前方靠近正中矢状线，后方达顶结节，向下达颅中窝底部，必要时行内减压术，切除脑梗死后的坏死组织，再行硬脑膜扩大成型术。

1.4 患者的评估 分别记录患者术前、术后的中线移位情况、术前GCS评分及术后1周的GCS评分，同时记录患者随访过程中的（术后9个月）mRS评分，以明确患者的治疗效果，并将患者的治疗效果分为3个级别，mRS 6分为死亡，mRS 4～5分为预后差，mRS 0～3分为预后良好。

1.5 统计分析 采用SPSS 13.0进行分析。符合正态分布者计量资料用x±s表示，在年龄≥60岁与年龄＜60岁两组患者总体预后的比较、脑疝前与脑疝后手术的两组患者总体预后的比较及梗死体积≥250 cm3与＜250 cm3两组患者预后的比较都选择χ2检验。检测水准α＝0.05。

2 结果

由表1可知年龄≥60岁与年龄 ＜60岁两个组患者的术前一般情况的差异均无统计学意义。年龄≥60岁与年龄＜60岁两个组患者术前的GCS 评分分别为 6.91±1.44 与 6.28±1.64。两组患者术后1周的GCS评分水平均较术前改善，术后的 GCS 评分分别为 8.33±1.78 与 7.78±3.57。术后、术前的GCS评分差异具有统计学意义（t＝2.789，P＜0.05）。本组住院及随访期间死亡 9 例，其中3例死于脑疝、3例分别死于呼吸功能衰竭、2例死于多器官功能衰竭，1例死于肺栓塞。其余17例患者中，预后差（植物生存或重残）的患者5例，预后良好（轻、中度残疾）的患者12例。脑疝前与脑疝后手术的两组患者总体预后的差异有统计学意义，60岁及以上与60岁以下两组患者总体预后差异无统计学意义（表2）。梗死体积≥250 cm3预后比＜250 cm3的患者预后差。

表2 年龄、梗死体积及是否脑疝对预后影响的分析（影响预后的单因素分析）

3 讨论

恶性大脑中动脉脑梗死因其起病急，临床演变过程快、死亡率高、致残率高一直给临床工作带来巨大的挑战，究其发病的原因主要是颅内的一支或几支大血管被堵塞，而侧枝循环在短时间无法建立，导致由该血管供血的区域发生缺血、缺氧，首先是细胞毒性的脑水肿，后期为细胞毒性与血管源性脑水肿并存，且两者互为因果互相促进，从而导致恶性的颅内压增高，最终脑疝形成［5］。恶性的脑水肿与恶性颅内高压成为恶性大脑中动脉脑梗死患者死亡的主要原因，而内科治疗虽然可以暂时缓解颅内压力，但无法从根本上解决颅高压危象［6］。

去骨瓣减压手术可以快速的、最大程度的缓解颅高压危象，目前去骨瓣减压术可降低恶性大脑中动脉脑梗死患者的死亡率已得到大多数学者的认可［1，4，7］。以往的文献报道去骨瓣减压治疗恶性大脑中动脉脑梗死患者死亡率在0～20％之间［8］，低于内科保守治疗的死亡率（可高达80％）。尽管去骨瓣减压可以降低恶性大脑中动脉脑梗死患者的死亡率，一些学者仍不支持该手术用于治疗恶性大脑中动脉脑梗死，因为手术幸存者中有40％的患者会遗留严重的残疾［9－10］。但本实验发现多数患者术后GCS评分较术前有改善，随访时预后良好的患者为12例，预后差及死亡的患者共14例，故我们认为去骨瓣减压手术不仅可以降低恶性大脑中动脉脑梗死患者的死亡率，而且可以改善神经功能的预后，关键是手术时机的把握及患者的选择。

目前国内外采用去骨瓣减压手术治疗恶性大脑中动脉脑梗死的适应证尚未形成统一意见，得到普遍认可的手术适应证有［1，11］：①患者经积极内科治疗无效处于脑疝早期或前期；②CT见恶性大脑中动脉脑梗死和水肿，中线结构侧移≥10 mm，环池和脑干受压；③颅内压（ICP）≥4 kPa（30 mmHg）；④排除严重的其他脏器病变。从这些得到普遍认可的手术指征可以看出，在出现脑疝表现以前接受手术对恶性大脑中动脉脑梗死患者至关重要。Schwab S［12］手术治疗 31 例（在出现脑疝表现以前）其死亡率为16％，而32例在出现首个可逆转的脑疝症状之后行减压术，其死亡率为34.4％，且前者的重症监护室治疗平均时间低于后者。本组结果亦显示脑疝发生前手术治疗者预后优于脑疝后才手术者，与文献报道相同。由于本组患者中发生脑疝才转入外科手术治疗的比例较高，导致本组的死亡患者多。因此，在内科治疗恶性大脑中动脉脑梗死的过程中，如出现病情或影像学加重，不应等出现脑疝表现才考虑手术，而应该在脑疝早期或者前期手术。

年龄是影响预后的一个重要因素，也是目前争论较大的手术指征之一［13］，目前欧洲的三个随机对照临床实验所收录的都是年龄小于60岁的患者，但在大面积脑梗死的患者中有大约40％的患者年龄大于60岁，这部分患者能否从去骨瓣减压中获益目前仍不清楚。从目前国际上已报道的几个大的随机对照实验的结果来看尚不能得出年龄是手术的一个限制性因素，目前正在进行的DESTINY-Ⅱ随机对照实验把60岁以上的患者也纳入了研究范围，但尚未形成结论［14－15］。本实验初步比较了60岁以上与60岁以下的患者的预后，发现两组患者预后的差异无统计学意义。故我们认为年龄可能不是手术的一个限制性因素，60岁以上的恶性大脑中动脉脑梗死患者如果没有其他严重的器质性病变也可以从去骨瓣减压手术中获益。

梗死体积与颅内压增高的程度明确相关，在国内外的研究中，其大小不仅是确定手术指征的重要指标之一，而且是预测预后的重要指标之一［15－16］。本研究也发现，梗塞面积≥250 cm3的患者与梗塞面积＜250 cm3的患者相比，前者的预后差说明在梗死体积大的患者，更应强调尽早手术，以打断颅高压造成缺血导致梗死灶扩大的恶性循环，从而提高存活率、改善患者的功能预后。

如上所述，去骨瓣减压术能降低恶性脑梗死患者的死亡率及改善患者的预后，但是迄今为止在临床病情恶化前如何判断恶性大脑中动脉脑梗死患者是否会出现致命性脑水肿方面尚缺乏可靠的量化指标。如果能在患者出现脑疝前根据患者的临床表现、辅助检查和影像学检查就能对患者的预后作出准确判断，就可以及时通过手术干预以获取最佳的功能预后，解决这个问题应该是我们未来研究的重要方面。本研究的不足主要是样本量偏小，所以未能对影响恶性大脑中动脉脑梗死患者预后的因素作多因素分析，只是单个分析影响预后的因素，所得的也只是初步分析的结果，故未来大样本的研究是我们的研究方向。

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