何仁亮 李红毅 张旖丽

(1.广东省中山市黄圃人民医院皮肤科烧伤创疡科，中山 528429;2.广东省中医院皮肤科，广州 510000;3.中山大学附属中山医院临床检验中心，中山 528400)

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准 ①有明确的创伤(包括外伤、烧伤等)史。②4周以上未愈合的创面定为慢性皮肤创伤性溃疡。③无糖尿病、结核病和恶性肿瘤等病史。④来诊前1周未曾全身及局部用抗真菌药。

临床特点 312例慢性下肢创伤性皮肤溃疡患者，其中男185例，女127例;年龄最小13岁，最大82岁，平均 (47.7±2.64)岁;病程最短2个月，最长 4.2 a，平均 (4.46 ±0.89)个月;溃疡发生于足部及小腿者227例 (72.76%)，下肢其他部位者85 例 (27.24%);单个溃疡者213 例 (68.27%)，2个及以上者99例 (31.73%);外伤后不同程度使用抗生素者282例 (90.38%)，平均使用抗菌素时间 (28 ±2.35)d。

1.2 标本采集

碘伏消毒溃疡周围皮肤，用生理盐水冲洗溃疡面，用无菌拭子蘸取溃疡面分泌物，进行真菌镜检及培养;或严格按无菌原则用一次性无菌注射器吸取创面分泌物或用消毒的无菌棉签沾取创面分泌物放于无菌小试管瓶内，1 h内送检。创面分泌物少时，严格按无菌原则用消毒的无菌生理盐水棉签在创面上滚动后放置于无菌的试管内，1 h内送检。1.3 真菌检查

镜检 直接镜检，将创面分泌物用10%氢氧化钾溶液1～2滴溶化，加盖玻片镜检，观察有无菌丝或孢子。

培养基及培养方法用无菌棉签将标本点种于沙保弱培养基上，27℃至少培养3～7d，观察有无真菌菌落形成。根据菌落的形态、颜色、凹陷程度初步判断，再通过观察孢子和菌丝的特征和生长情况鉴定到种，用TDR-200B细菌鉴定仪进行鉴定。观察菌落，涂片染色检查，进一步生化鉴定;药敏试验采用纸片扩散法进行药敏试验质控菌株为白色念珠菌ATCC 64550和光滑念珠菌2238。结果判定按《全国临床检验操作规程》［1］进行。1.4 数据分析

按照以上标准搜集临床资料，各统计数据输入SPSS 13.0进行分析。

2 结 果

分离的103株真菌中，以白念珠菌为主，有51株 (49.5%)，与国内文献报道相近［2］;热带念珠菌19株 (18.4%);光滑念珠菌14株 (13.6%);此外还有克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、无名假丝酵母菌、疣状瓶霉、蛙粪霉、曲霉菌、地霉菌等(见表1)。检出103株菌株药敏结果报道为敏感 (S)、中介(I)、耐药 (R)，见表2。所有检出的真菌菌种对抗真菌药物的耐药性结果见表3。

表1 312例皮肤溃疡真菌培养及鉴定结果Tab.1 Cultivation and identification of 312 cases with traumatic ulcer

表2103株真菌药敏试验结果(%)Tab.2 Antifungal susceptibility of 103 strains of fungi(%)

表3 不同菌种对抗真菌药物的耐药性(%)Tab.3 Drug resistance of various strains of fungi(%)

3 讨 论

近年来，随着临床医学的发展，激素、广谱抗菌药物的广泛应用，各种介入性治疗的增加，免疫受损患者日益增多，继发性真菌感染不断上升，而皮肤溃疡创面的真菌感染可达到31.7%［3］。目前真菌感染已引起ICU、内科医生的高度重视，但在皮肤软组织感染特别是真菌对皮肤慢性溃疡创面的影响，目前并没有得到足够的重视。因此，研究慢性皮肤创伤性溃疡的真菌感染情况，对该病的治疗及预后均有较大意义。本文从我院皮肤科门诊收集的312例慢性创伤性皮肤溃疡创面分离出菌株103例，检出率33.0%，其中患者多数为年龄≥60岁的老年人(60.67%)，显示年龄与真菌感染呈正相关，与国内真菌感染的报道［4］的情况一致。这可能与老年人免疫力低下且常伴有多种基础病及抗生素的滥用等有关，同时也提示对老年人的皮肤慢性创伤性溃疡创面要高度重视继发性真菌感染和二重感染。

从103株真菌菌种分布发现以白念珠菌为主(49.5%)，居首位，其次为热带念珠菌 (18.4%)、光滑念珠菌 (13.6%)、近平滑念珠菌 (4.9%)、克柔念珠菌 (2.9%)等非白念珠菌比例有所增加。从103株真菌对7种抗真菌药物的耐药率分析，发现两性霉素B对所有念珠菌敏感性最好，未发现耐药菌株，其次为制霉菌素，耐药率为1.0%(见表2)。虽然两性霉素B在临床上毒副作用较大，但它仍是治疗严重真菌感染，特别是全身感染患者的首选药物。从本文监测结果发现酮康唑出现了较多中度敏感株 (5.8%)，而5-氟胞嘧啶、咪康唑的耐药率较高。若盲目经验性的广泛使用抗真菌药物，更容易造成耐药菌株的播散和流行，增加治疗难度。由于不同种类的念珠菌有不同的耐药特点［5］，因此处理皮肤慢性创伤性溃疡使用抗菌药物疗效不佳时，应考虑耐药菌株和真菌感染的可能，及时进行菌株鉴定和药敏培养，才能做到合理药用药，提高疗效。

皮肤慢性创伤性创面的感染，常与多种条件致病菌共存，临床上应用广谱抗生素治疗其他病原体感染的同时，应加强防治基础病，治疗原发病，提高对真菌感染的认识;积极处理创面，充分引流坏死组织;尽可能缩短创面愈合时间，做好无菌操作，杜绝交叉感染机会，增强患者机体抵抗力，正确合理规范应用抗生素，以减少真菌感染的发生。

体外分离真菌菌株的培养和药敏试验对皮肤慢性创伤性溃疡的感染治疗具有指导意义，但是我们在临床实践中发现，创面真菌感染在及时处理皮肤创面，规范使用抗菌素后并不影响创面的愈合。

［1］ 叶应妩.全国临床检验操作规程［M］.3版.江苏:东南大学出版社，2006，540-548.

［2］蒲海.69例假丝酵母菌的检测及耐药分析［J］.检验医学与临床，2007，4(6):504-505.

［3］陈海洲，陈新，周琛.126例皮肤溃疡感染情况分析［J］.中国热带医学，2007，7(6):961-962.

［4］刘利，汤桂丽，彭燕.临床281例真菌感染的种类分布与耐药性分析［J］.现代预防医学，2008，35(24):4858-4859.

［5］刘静媛，李红宾，祈文瑾.真菌对抗真菌药物耐药机制的研究进展［J］.皮肤病与性病，2010(1):23-25.