李培莉

异位妊娠是妇科常见病之一，随着阴式B超、血HCG-β检测等辅助检查技术在临床的广泛开展，越来越多的异位妊娠在流产或破裂之前即做出诊断，为异位妊娠药物保守治疗提供了机会;同时有生育要求的异位妊娠患者越来越多，为药物保守治疗提供了可选择的病例。本文对2007年10月至2010年10月山西省汾阳医院妇科46例自愿采用药物保守治疗、B超示附件区未见胚胎原始心血管搏动、患者一般情况好、无药物治疗禁忌证的异位妊娠患者，履行药物治疗同意书签字手续后，采用甲氨蝶呤、米非司酮、金刚藤胶囊保守治疗，取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者年龄19～42岁;停经时间最长80 d，最短32 d;未产妇12例，其中9例有人工流产史;经产妇34例，其中放置宫内节育器9例，有绝育术史观20例，未采用避孕措施的5例;有异位妊娠史3例。全部病例均符合《妇产科学》第7版教材异位妊娠的诊断标准［1］。

1.2 治疗指征 患者一般情况好;B超提示附件区未见胚胎原始血管搏动;肝肾功能及红细胞、白细胞、血小板计数正常;无MTX禁忌证;患者知情同意并履行签字手续。

1.3 治疗方法 46患者均住院治疗，治疗前检查血常规及肝肾功能。对血HCG-β＞1000 mlU/L者，给予米非司酮25 mg，1次/12 h，空腹口服，共6 d;同时甲氨蝶呤针50 mg臀部深部肌内注射1次，用药后3～7 d复查HCG-β＞1000mIU/ml，下降超过10%为有效，1周后复查HCG-β＞1000 mIU/ml加用甲氨蝶呤50 mg肌内注射，HCG-β≤2000 mIU/ml时加服金刚藤胶囊，疗程结束后每周复查血 HCG-β、血常规和B超。

1.4 治愈标准 症状减轻或消失，血HCG逐渐下降直至正常，B超观察附件包块缩小或消失，月经正常来潮。

2 结果

2.1 治疗结果 46例异位妊娠药物保守治疗有11例失败，其中3例为有MTX后，血HCG下降不明显，8例血HCG为趋于正常，而包块未缩小，而改手术治疗。35例治愈，平均HCG-β(2934.43±338.31)U/L，平均包块直径(3.03 ±0.86)cm，治愈率76.09%。详见表1和表2。有32例的患者在用药后的3～7 d内出现腹痛，腹部检查下腹部有压痛、有反跳痛，但血压平稳，复查血常规，血红蛋白会略有下降，应密切监测患者的生命体征，若血压进行性下降，应立即手术。

表1 治疗结果与血HCG-β、附件包块的关系

表2 两组患者住院天数和治疗费用的比较

3 讨论

近年来国内外报道异位妊娠发生率呈上升趋势［2］，对其治疗有手术治疗、药物保守治疗和期待治疗，妇产科学第七版教材中提到异位妊娠药物保守治疗指征有血HCG-β＜2000 mIU/ml、而在本组资料显示，能否药物治疗与血HCG-β值的大小关系不大，本组资料血 HCG-β(2934±338.31)mIU/ml，血 HCG-β ＜ 2000 mIU/ml 组 与 血 HCG-β ＞ 2000 mIU/ml组两组相比，无显著差异［3］。妇产科学第7版教材中还提到异位妊娠药物保守治疗的指征有附件区包块＜4 cm，本组资料显示异位妊娠无包块的药物保守治疗成功率明显大于无包块，且两组相比有统计意义，提示药物治疗成功与否与附件区有无包块有关，与包块大小的关系有待进一步研究。

米非司酮是一种新型抗孕酮药物，与内源性孕酮竞争结合受体，从而产生较强的抗孕酮作用，使妊娠绒毛组织及蜕膜变性，内源性前列素释放，促使LH下降，黄体溶解，从而使依赖黄体发育的囊胚坏死，导致流产［4］。甲氨蝶呤的药理作用是抑制二氢叶酸还原酶，干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸，使DNA合成受阻，抑制滋养细胞增殖，并可使异位妊娠部位T淋巴细胞浸润数量减少，局部的免疫损伤效应受到抑制。金刚藤胶囊有祛风、活血的功效，可以有助于血块的吸收。

异位妊娠药物保守治疗归避了手术风险，对于那些有手术顾虑，包括多次开腹手术、瘢痕体质、有结核性腹膜炎病史等的患者，甲氨蝶呤配伍米非司酮和金刚藤胶囊无疑是一个很好的选择。异位妊娠药物保守治疗治疗费用低、无需手术设备，更适合在基层开展。无论采用何种方法治疗，治疗效果都不是100%，治疗前要选择合适的病例，治疗过程中要加强监测，若有血流动力学改变，应及时转院，积极手术。

4 结论

异位妊娠药物保守治疗成功与否与血值的大小关系不大，而与附件区是否有包块有关，无包块异位妊娠者药物保守治疗成功率明显高于有包块的异位妊娠。在药物保守治疗的3～7 d内，患者会出现类似异位妊娠破裂或流产的征象，应加强生命体征的监测，若出现血压进行性下降，应及时手术止血;同时可以口服非甾体类消炎药如布洛芬等药对症治疗。异位妊娠药物保守治疗所需疗程较长，但治疗费用较低。

［1］乐杰.妇产科学.第 7版.北京.人民卫生出版社.2008:107-108.

［2］曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999:1314.

［3］Practice Committee of the American Society of Reproductive Medicine.Medical treatment or ectopic pregnancy.Fertil Steril，2006，86(5Suppl):96-102.

［4］吴熙瑞.米非司酮并用米索前列醇终止早孕的作用机制.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(10):578.