孙庆山 林永杰 张凯 石恩东 侯训凯 王国伟 王鹏 苏文珍

股骨粗隆间骨折是较为常见的髋部骨折疾病，多见于65～80岁的老人，且预后较好，而患者对生活质量的追求，目前均主张积极治疗，以期尽快恢复功能活动，减少并发症。我科2006年7月至2010年3月应用短重建髓内钉治疗股骨粗隆间骨折56例，手术耗时短，出血少，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者56例，男27例，女29例，平均年龄73.6岁(57～82岁)。发病原因:车祸伤23例，跌伤21例，摔伤12例。左侧26例，右侧30例。骨折按照 AO/ASIF31A分型:A1型21例(A1.1 7例，A1.2 6例，A1.3 8例)，A2型18例，(A2.1 4例，A2.2 9例，A2.3 5例)，A3型17例(A3.1 3例，A3.2 6例，A3.3 8例)。均为闭合性骨折。合并高血压、心血管病41例，其中糖尿病患者5例，糖尿病11例。

1.2 手术方法 各型骨折患者均为闭合复位。患者采用硬腰联合麻醉，取仰卧位，在C形臂透视下复位，着重恢复患肢长度和颈干角并纠正旋转移位，对位对线良好后。在股骨大粗隆近端约2 cm处做长约3cm纵切口，切开深筋膜后，分离肌肉组织，扪及大粗隆顶点，于大粗隆顶点的前1/3和后2/3交界处，用棱形锥钻透皮质骨进入髓腔，置入导针，组合软钻扩髓。沿导针打入短重建钉，长度150 mm，近端直径13 mm，远端直径11.5 mm或10 mm。在交锁瞄准杆的帮助及透视下，近端向股骨颈内沿瞄准器拧入两枚直径6.4 mm头钉，长度至股骨头软骨面0.5～1.0 cm。其最佳位置在正位分别位于股骨颈中上1/3交界及中下1/3交界处。拧入螺钉尽量一次完成，以免反复操作导致钉道扩大松动。术毕常规摄片。伤后距手术时间2～11 d，平均2.6 d。

1.3 术后处理 预防性抗感染、抗凝、消肿与支持治疗，并积极处理合并内科疾病。术后3 d起，开始床上患侧髋、膝、踝关节功能锻炼。据骨折类型术后骨折稳定性、骨质疏松程度及X线片所示成骨情况及骨折端对位情况来决定完全或部分负重的时间。对稳定性好、术后平片显示对位、内植物位置好的患者，鼓励尽早下地活动;对不稳定骨折或严重骨质疏松者，先行不负重状态下功能锻炼，而后据平片及临床检查决定部分负重时间，随后逐步过渡到全部负重。

图1 粗隆间骨折术前图片

图2 术后图片

图3 术后愈合状况

2 结果

本组病例手术切口平均长度3.5 cm(3～5 cm)，平均手术时间70 min(50～125 min)，术中平均出血量60 ml(40～110 ml)。术后5 d辅助下床活动，平均住院时间11 d。本组56例患者全部获随访，时间为3～26个月。髋关节功能恢复按王福权等［1］标准评定:优42例，良8例，中4例，差2例。术后优良率89.28%。疗效不佳病例中，1例术后第5周出现股骨钉松脱，需待骨折愈合后手术取出内固定，再予患肢牵引。1例术后17个月发生骨不连，需行切开植骨术。所有失败病例，均出现不同程度的髋膝关节疼痛、跛行及关节活动受限等。

3 讨论

股骨粗隆间骨折保守治疗极易发生髋内翻和肢体畸型愈合，亦可伴有废用性骨质疏松和肌肉萎缩。此外，因长期卧床导致褥疮、肺部感染、泌尿系统感染等全身系统并发症，病死率较高［2］。Gill［3］报道股骨粗隆间骨折采用牵引治疗病死率可达34.6%，而采用手术内固定治疗病死率仅为17.5%。目前业界认为随着内固定材料、手术和麻醉技术的不断提高，围术期治疗技术的进展，主张对耐受手术者及早手术治疗。因而，股骨粗隆间骨折实施内固定和早期功能锻练被认为是标准的治疗方法。

老龄患者粗隆间骨折往往伴有不同程度的骨质疏松，易造成严重的粉碎性骨折，且以不稳定性骨折居多。因而，此类骨折的复位难度大且复位后稳定性也较差，所以在治疗方面上，动力髋内固定易致螺钉断裂或髓内翻的出现［4］。短重建钉是髓内固定系统，髓内方式固定股骨粗隆间骨折时，由于主钉位于髓腔内，可大大减少弯曲力矩，增加抗旋转稳定性，减少骨折断端的旋转。与髓外的动力加压钉板系统相比，有效减少了与内固定物有关的并发症，尤其适用于不稳定性股骨粗隆间骨折。

本组56例采用短重建钉固定的患者中，骨折全部愈合。在住院时间及骨折愈合时间方面，亦表现出良好的效果。也进一步证实采用短重建钉固定股骨粗隆间骨折可获得良好的临床效果。

股骨粗隆间骨折是临床最常见的髋部骨折之一，大多为老年患者，多数合并内科疾患，心、肺等重要脏器的功能储备和代偿能力较差，所面临的手术风险加大。目前，如何减轻手术对组织创伤、缩短手术操作时间、降低围术期并发症，是骨科医生面临的现实问题。采用半闭合技术的短重建钉内固定，手术操作简单，不损伤股骨外侧肌群，不需要做广泛的骨膜剥离，患者痛苦少，设计合理，抗扭转能力强。由于具有优良抗压性能及抗旋转稳定性，因而被认为是一种微创固定骨折的最佳内固定物［5］。本组患者中采用微创手术置入短重建钉时，失血量仅为60 ml明显低于以往文献报道的术中失血量。56例中仅有7例需要术后输血，另外，本组采用微创技术时约为70 min。本组微创置入组切口长度也明显小于传统动力髋系统。小切口不仅减少软组织损伤，降低术后感染的危险性和术后疼痛程度，也有利于早期康复训练。

总之，短重建钉治疗股骨粗隆间骨折对组织损伤小，患者机体恢复快，围术期并发症少，是目前治疗股骨转子间骨折比较理想的方法。

［1］王福权，路奎元，张华俦.加压滑动鹅头钉治疗老年转子间骨折106例分析.骨与关节损伤杂志，1995，10(1):12-14.

［2］王亦璁.骨与关节损伤.第4版.北京:人民卫生出版社，2007:1181-1183.

［3］Gill JB，Jensen L，Chin PC，et al.Intertrochanteric hip fractures treated with the trochanteric fixati on nail and sliding hip screw.J Surg Orthop Adv，2007，16(2):62-66.

［4］王雪飞，赵亚军，王学义.高龄股骨粗隆间骨折股骨近端髓内钉内固定和双极人工股骨头置换治疗的比较.中国骨与关节损伤杂志，2008，3(23):189-190.

［5］张飞.股骨近端带锁髓内钉在股骨粗隆间骨折的应用.中国骨与关节损伤杂志，2008，5(5):415-417.