赵璐洋

2004年 7月—2010年 6月,我们对 109例患者采用左腋下直切口胸膜外动脉导管未闭 (PDA)结扎术,取得满意效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 109例患者中,男 60例,女 49例。年龄 2～12岁,平均 (6.5±2.5)岁。体质量 6～40kg,平均(16.1±10.3)kg。血压 125～135/64～75mmHg,平均 (128±4/70±5)mmHg。所有患者均有反复上呼吸道感染史。在胸骨左缘第 2肋间均可闻及连续性机器样杂音,股动脉枪击音阳性。心脏 X线检查,符合 PDA表现,超声心动图检查 PDA均为管型,左向右分流,心动能Ⅰ级 80例,Ⅱ级 29例,导管直径 0.5～1.0cm,长度0.5～1.2cm。20例合并中度肺动脉高压,均无合并其他畸形。

1.2 治疗方法 全组病例均在气管插管全麻下完成手术。取右侧卧位,左上肢固定于头架。沿左侧腋中线作直切口,长约5～10cm,潜行游离皮下组织与肌肉间隙,在第 3肋间平面分离胸大肌和背阔肌间隙,一般自第 3或 4肋间切开肋间外肌及肋间内肌,显露壁层胸膜,术者用食指向下压该处胸膜使之与上下肋骨分离,继续向上、下、背侧钝性分离壁层胸膜,放入小号肋骨撑开器,再进一步扩大胸膜分离面,边分离边撑开肋骨撑开器,直至纵隔胸膜处。胸主动脉处胸膜粘连常较紧密,可行锐性分离,直至 PDA处,可触及震颤。在胸膜外将肺挡向前方,即可分离 PDA的上、下窗及后壁,用直角钳引导分别套两根 10号线和一根 7号线,由麻醉师控制性降压至 60～80mmHg,先结扎动脉导管近主动脉侧,然后可结扎肺动脉侧,在两根 10号线中间作 7号线结扎[1]。创面严密止血,麻醉师充分膨肺,缝合切口各层,另作 1cm切口自第 5肋间,放橡皮条,作为引流片。

2 结果

全组无手术死亡,无切口感染。术中平均出血量 40ml,平均手术时间 50min。手后均应用微量泵,泵入硝普钠控制血压,8例患者术后 1周 X线胸透发现左侧胸壁有局限性密度增高影,经穿刺抽出积液后痊愈,3例术后 3d,X线胸片发现左侧胸腔上端少量积气,未经处理,5d后复查,积气消失,全组均治愈出院,随防 1个月 ～5年,患者心脏杂音消失,心脏彩超未发现导管再通等异常。

3 讨论

3.1 适应证 (1)年龄:2～12岁患者适合采用该手术方式,太小胸膜容易破裂,如果年龄大,胸腔较宽,位置过深,不易操作,且胸膜剥离范围太大。(2)PDA类型:管型且无其他合并畸形者。(3)无肺动脉高压。

3.2 术中应注意轻柔操作,如遇小的胸膜破裂,可予以缝合,并嘱麻醉师膨肺,挤出胸膜内气体,继续手术。术中止血彻底,渗出一般不多,放置引流片即可。

术中尽量注意喉返神经并加以保护,不过过分刺激和牵拉,否则容易造成轻度创伤,致术后近期声音嘶哑。显露PDA下窗间隙及穿线和结扎靠肺动脉侧的线结时,只提拉纵隔胸膜,应避开喉返神经。

游离 PDA时不可骨骼化,应尽可能多保留一些纤维结缔组织,充当垫片。前先润滑丝线,引出时动作轻柔,拉线角度要扩大,以防止形成剪切力撕破导管壁。待平均压在 50～60mmHg时,第一结结扎主动脉侧,缓慢用力,原位打结,切勿成角提拉,第二结靠近肺动脉侧,然后在两结中间用七号线结扎,要绝对扎紧。

3.3 近年来,随着心脏外科相关技术的成熟和手术安全性提高,先天性心脏病的手术方法有很大改进,微创心脏外科有很好的发展前景。我们采用左腋下小切口,有效地缩短了手术切口长度,切口部位更加隐蔽,符合患者美容的要求。PDA结扎术效果良好,术后患者几乎可以同健康人一样参加工作及社会活动,故微创切口最大限度地减少了手术创伤对患者心理上的影响。

3.4 PDA是先天性心脏病的常见类型之一,约占先天性心脏病的 15%[2]。对无合并畸形的单纯动脉导管未闭手术治疗方法有,传统的左侧开胸 PDA结扎术、胸腔镜下 PDA闭合术和介入疗法行 PDA封堵术。我们采用胸膜外 PDA结扎术,创伤小、出血少,肺部并发症极少,无需放置胸腔引流管;手术在直视下完成,准确可靠,在临床上有一定的推广应用价值。

综上所述,我们体会左腋下小切口胸膜外动脉导管未闭结扎术是一种安全可靠、操作简单、无需特殊设备、患者创伤小、恢复快、费用低、符合微创原则的术式,有临床推广应用价值。

1 李守先,徐光亚.实用心脏外科学 [M].济南:山东科学技术出版社,2000:415.

2 周凯,汪曾炜,费诚鉴,等.动脉导管未闭合并心血管畸形的外科治疗 [J].中华胸心血管外科杂志,1999,15(2):97.