贾秀丽

美国心脏协会认为夜间高血压是指夜间平均血压 ＞120/75mmHg。夜间睡眠血压是休息状态下靶器官灌注需要的最低血压。研究发现,夜间高血压比白天高血压更具危害性。夜间高血压左室肥厚发生率明显增高,与心、脑血管事件发生率如脑卒中之间呈线性关系。由于夜间和白天界限不确切,有学者认为,用夜间睡眠血压代替夜间血压更合理。现对其进展综述如下。

1 血压的生理节奏

正常人及部分高血压患者的 24h血压呈现昼高夜降的生理节奏性波动,生理性状态下的血压波动性表现在:兴奋、恐惧或运动时由于交感神经活动增强,血压尤其是收缩压 (SBP)可明显增高,剧烈运动时 SBP可高达 180～200mmHg,舒张压(DBP)可高达 100mmHg,停止运动时血压下降,睡眠时血压也下降。血压昼夜变化节律为凌晨 2～3时处于最低谷,以后呈上升倾向,早晨起床活动后迅速上升,在上午 8～9时达第1峰值,白昼基本处于较高水平,在 17～18时出现第 2峰值,之后开始缓慢下降,所以动态血压监测曲线常呈二峰一谷。

2 夜间高血压的流行病学

近年流行病学研究显示,夜间高血压是原发性高血压和继发性高血压的常见现象,常与其他危险因素并存。2007年,上海瑞金医院王继光等[1]对浙江景宁畲族自治县 14个村庄的受试者 2059位调查结果显示,单纯夜间高血压 (22:00～4:00平均血压≥120/70mmHg,白天血压正常)达 10.9%,单纯白天高血压 (从 8:00到 16:00平均血压≥135/85mmHg,夜间血压正常)为 4.9%,日夜高血压38.4%。Friedman等[2]对白天血压正常组 (未服用降压药,白天血压 ＜135/85mmHg)、可控制高血压组 (服用≤3种降压药,白天血压 ＜135/85mmHg)以及难控制高血压组 (服用≥3种达最大剂量降压药,白天血压 ＞135/85mmHg)病人的夜间血压模式进行研究,发现夜间高血压率分别为 9.6%、23.1%、84.6%,非杓型率分别为 25.0%、42.3%、61.5%;睡眠时动脉血压下降率分别为 15.1%、11.5%、7.7%。由此可见:无论白天血压正常人群还是白天高血压人群,夜间高血压发生率均较高,并且夜间高血压发生常与非杓型并存。2009年,西班牙对全国500个初级保健中心的高血压患者 42947例进行调查,其中未治疗 8384例,已接受治疗34563例,动态血压监测结果显示,41%未治疗患者及 52%治疗患者的动态血压呈非杓型曲线;而高龄、肥胖及伴发糖尿病、心脏病、肾病患者通常伴随夜间高血压下降迟缓,提示高血压患者常并发夜间血压下降迟缓[3]。

与夜间血压正常的病人相比,夜间血压高或夜间血压下降迟缓的病人伴发心脏、肾脏、血管靶器官损害以及心血管死亡的风险增加[4]。夜间高血压患者脑卒中及心血管事件的预后比白天高血压的患者差。

3 夜间高血压的机制

夜间血压和昼夜血压节律受到内在、外在因素的影响,前者主要涉及神经激素、情绪状态等,后者包括不良生活方式如吸烟、嗜酒、睡眠质量差、缺乏体力活动与饮食习惯等。

3.1 自主神经系统异常 Grassi等[5]研究杓型、极度杓型、非杓型以及反杓型原发性高血压患者的肌肉交感神经系统、心率以及休息和感受器激活、失活状态下的动脉血压,结果显示,与血压正常者相比,上述 4组患者肌肉交感神经系统异常兴奋,以反杓型为甚,且昼夜血压差别与交感神经系统活性呈负相关 (r=-0.76,P＜0.01),故可认为交感神经在高血压发生发展中起重要作用。睡眠与生理活动时血压波动与交感神经系统活性关系密切。

夜间血压下降与睡眠时交感神经活性下降有关,血压昼夜节律异常者常有持续交感活性的增高。有研究表明,血压昼夜节律减弱的高血压患者血浆内皮素水平显著增高,可能存在靶器官损害内皮素增多血压昼夜节律消失相互之间的恶性循环,加重靶器官的损害,而血管舒张性物质如降钙素基因相关态下降,血管收缩物质和舒张物质的分泌失衡更进一步导致白昼和夜间的血压持续增高[6]。

3.2 肾素血管紧张素系统异常 王可等[7]研究发现:轻、中度原发性高血压患者 (同时具有夜间高血压),其血压昼夜变化节律与正常人相似,呈双峰-谷状,与文献报道一致。而高肾素型患者各时间点 PRA(血浆肾素活性)活性与 MAP(平均动脉压)呈正相关,表明 PRA可能参与这部分病人血压的升高与维持。高血压患者各时间点 AngⅡ水平均高于正常人,并与 MAP呈正相关,其夜间 AngⅡ水平与夜间 SBP呈正相关,表明 AngⅡ可能是高血压患者血压升高与昼夜变化节律形成的直接效应因子之一。业已证实,体内肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮及血管紧张素转换酶水平均存在昼夜变化节律-昼高夜低,这在维持血压昼夜节律中起重要作用。清晨交感神经逐渐兴奋,激活肾素血管紧张素醛固酮系统 (RAAS),并主要通过产生血管紧张素Ⅱ调节血压水平。血浆肾素活性经 10:00～11:00的峰值后逐渐降低,于 16:00降到最低,继而逐渐升高,持续整夜,到第2天上午再次达到峰值。血浆醛固酮与血浆肾素活性的昼夜节律相似。这些构成了血压昼夜波动的化学基础。有研究显示主动脉瓣膜病变病人的夜间血压下降程度与肾素、醛固酮活性呈负相关,因此认为主动脉瓣膜病变患者,肾素、醛固酮活性增加可能引起夜间血压下降幅度降低,引起夜间高血压的发生、发展[8]。

3.3 尿钠排泄异常 夜间血压下降缓慢、夜间血压高者与高盐饮食及盐敏感有关。福田等[9-10]认为,夜间非杓型血压模式可能与白天尿钠排泄功能障碍有关。白天钠潴留使血压升高,夜间为维持钠平衡刺激尿钠排泄。动物实验结果表明,中央生物钟基因对于调节水钠潴留很重要[11],保持 24h水钠平衡,促进白天钠排泄可能有助于缓解夜间血压升高。

4 夜间高血压的诊断

24h动态血压监测 (ABPM)对夜间高血压的诊断、昼夜节律观察及临床结果预测更有价值[12]。研究显示:ABPM监测出的单纯夜间高血压患者 74例在偶测血压监测时仅有 4名被检测出患有高血压[1]。中国动态血压的正常参考标准:24h平均值 ＜130/80mmHg,白天平均值 ＜135/85mmHg,夜间平均值 ＜125/75mmHg。美国心脏协会的夜间血压的诊断参考标准:夜间血压 ＜115/65mmHg为最优, ＜120/75mmHg为正常, ＞120/75mmHg即为夜间血压升高[13]。夜间睡眠血压下降 ＜10%,称作非杓型,睡眠血压显著升高称反杓型,睡眠血压下降 ＞20%称超杓型。

5 治疗

夜间高血压的治疗应注意纠正血压昼夜节律,包括非杓型血压、血压晨峰现象[14],其临床治疗涉及病因治疗、生活方式干预、药物治疗的时间等。

5.1 伴随疾病治疗 夜间高血压多有继发因素。因此,对夜间高血压患者应积极寻找、去除或治疗继发因素,有助于治疗夜间高血压、恢复其正常节律。

5.1.1 慢性肾病 慢性肾病常影响体内容量负荷,从而影响昼夜血压节律,易导致夜间高血压。对此类患者,应积极治疗原发病,恢复体内容量负荷代谢节律,有助于夜间高血压恢复[15]。

5.1.2 睡眠呼吸暂停综合征 由于此类患者在睡眠时呼吸道阻塞,引起中枢间歇性缺氧,交感兴奋性增加,也易合并夜间高血压。使用无创正压通气治疗呼吸道梗阻以改善白天和夜间高血压[16]。对使用无创正压通气治疗后仍存在高血压的患者,加用 β受体阻断剂可改善交感神经的兴奋,从而有利于夜间高血压的治疗。有研究显示:阿替洛尔比氢氯噻嗪、氨氯地平、依那普利、氯沙坦更能控制此类患者的收缩压和心率。除药物治疗外,还要积极改善生活方式,如戒烟戒酒、适当运动、减轻体质量,必要时采用外科手术,以解除呼吸道梗阻[17]。

5.2 生活方式干预 提倡夜间高血压者戒烟、戒酒、白天规律运动、保证睡眠,并限制夜间尿钠排泄。对自主神经病变或有严重仰卧高血压、体位性低血压患者,强调睡眠姿势很重要,睡眠时头部抬高倾斜,有助于降低仰卧位血压[18]。

5.3 药物治疗 夜间高血压的药物治疗包括降压药物、给药时间的选择。治疗药物包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂、α受体阻滞剂等。在降低夜间高血压及恢复杓型血压曲线方面,ACEI、ARB效果较稳定,钙拮抗剂和 α受体阻滞剂虽然有效,但缺乏稳定性;有研究表明:β受体阻滞剂 (阿替洛尔)比其他降压药 (阿米洛利、依那普利、氢氯噻嗪、氯沙坦)更能降低睡眠呼吸暂停综合征患者的 24h以及夜间血压[19]。利尿剂对血压昼夜模式无明显影响,但盐敏感高血压患者除外。Uzu等[20]研究了使用呋塞米治疗原发性高血压患者 21例,根据其治疗前后的动态血压监测结果,发现盐敏感病人限盐后夜间血压降低,但是非杓型增加,并且非杓型患者的夜间血压 (SBP、DBP)均显著降低。

根据不同药物的药代学特点,使用不同药物剂型、控制药物释放时间,以改变异常的血压昼夜节律,称为时间治疗学[21]。包括应用长效制剂、更改服药时间如睡前服用降压药[21-22]、控释制剂等。(1)长效制剂:针对血压晨峰使用长效降压药物,有利于夜间高血压的治疗。(2)调整服药时间:Minutolo等[15]研究中发现从早到晚改用不同降压药,结果血压昼夜节律回复、夜间收缩压降低。Hermida等[23]将高血压患者250例随机分为两组:一组在早上服药,另一组在晚上至少服用一种药物。结果显示,睡前服降压药的患者全天血压控制平稳、睡眠血压降低。研究显示,睡前使用 ACEI、ARB、钙拮抗剂和 α受体阻滞剂均能降低夜间血压。尼群地平使得夜间睡眠血压下降显著,睡前服用缬沙坦增加日夜血压比并且显著减少尿蛋白排泄[23]。(3)控释制剂:如控制发病的缓释维拉帕米系统,患者夜间服用控释剂维拉帕米,在清晨清醒前其血药浓度和疗效达到最大值,从而针对治疗清晨血压升高。(4)根据各类药物自身特点来改善夜间血压,如 1次/d给药谷峰比相对较低时,改为 2次/d给药[14]。通过选择合适的药物、给药时间,恢复夜间高血压患者的异常昼夜节律,可以最大限度地减少靶器官损害[15]。尽管将睡眠时血压由非杓型向杓型转化存在获益,但过度降低夜间血压仍存一定风险,如睡眠期间超杓型血压可能引发夜间脑梗死及心血管事件增加[24]。

6 预后

聂劼等[6]将 50例原发性高血压患者,经过动态血压监测,根据夜间血压有无升高分为两组,夜间有高血压的为观察组,无高血压的为对照组,结果显示,观察组和对照组的白昼平均收缩压和舒张压没有显著性差异 (P＞0.05),但是前者夜间平均收缩压和舒张压明显高于后者,其心肌肥厚的发生率明显高于对照组。

随着动态血压广泛地应用于临床,已证实,左室肥厚(LVH)是心血管疾病发生和死亡的独立的危险因素。研究证明,高血压患者的动态血压与 LVH的相关程度,明显大于偶测血压,其中与 24h平均收缩压相关性最好,表明持续性血压增高是导致高血压 LVH的重要因素。另有学者报道,夜间收缩压或舒张压下降幅度小于白昼 10%的高血压患者,LVH的发生率明显增加,表明夜间血压持续升高以及昼夜节律消失,使心血管系统长时间负荷过量,容易导致和加重 LVH的发生和发展。

长期未控制的夜间高血压患者,合并心血管危险因素明显增加,除左心室肥厚外,还有左室缩舒功能障碍、颈动脉内膜增厚、蛋白尿等,从而导致冠状动脉事件、充血性心力衰竭、脑卒中、慢性肾脏疾病,使其死亡率增加[4]。其中,以脑卒中和心脏事件最为多见[14]。

7 存在问题

7.1 血压的昼夜节律受多种因素影响,且与靶器官损害和心血管事件相关,ABPM有助于了解血压的昼夜节律,并用于指导治疗,但目前并没有证据证实 “指导治疗”能够改善临床结果。因缺乏对异常血压节律病人的专一研究,部分研究仅限于非杓型病人或仅对杓型病人进行分层研究,故药物的选择仍存在争议,需要谨慎给药。由于缺乏满意治疗结果的研究,限制了对人群进行大范围的筛查和干预。

7.2 伴随疾病的存在会加重夜间高血压,而且使得夜间高血压治疗困难,死亡风险增加。

7.3 夜间高血压只是一种现象,其原发病因尚不清楚,需要对其病因进行探讨,以取得更好疗效。

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