张正海,张学坤,郭金城,李怀东,王宇平,张利彬

冠状动脉造影和介入治疗已成为目前诊断与治疗冠心病的重要方法,随着技术的推广和发展,越来越多的患者接受此项检查和治疗。但术中术后的相关并发症仍时有发生。经桡动脉穿刺途径与经股动脉途径比较,病人卧床时间减少、并发症明显减少,已逐渐成为介入医生首选。本研究报道 235例经桡动脉途径冠状动脉造影和介入治疗患者的临床资料,分析其相关并发症的情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科 2008年 7月—2010年 12月接受冠状动脉造影和介入治疗的患者 235例,其中男 146例,女 89例,年龄 34～85岁。其中单纯冠状动脉造影 120例,经皮冠状动脉介入治疗 115例。

1.2 穿刺路径 血管入路均为经桡动脉途径,多为右桡动脉,少数经左桡动脉,术前常规行 Allen试验。采用日本泰尔茂 5F桡动脉鞘管,术后即刻拔管,弹力绷带或专用桡动脉压迫器压迫血管,单纯冠脉造影一般 4h后解除压迫,介入治疗病人根据有无出血情况决定,一般在 4～8h。

1.3 造影剂及皮试 所有患者均采用欧苏 (江苏扬子药业)术前常规行碘过敏试验。试验方法:30%泛影葡胺1ml静脉注射,注射时间 2～3min;阳性标准:注射后 10～15min出现心悸、恶心出汗、皮疹、血压下降等不适[1],本组患者碘过敏试验均为阴性。

1.4 外周血管并发症检查 本组中主要是桡动脉穿刺并发症。皮下出血≥2cm×2cm为皮下血肿[2],血管迷走神经反应根据临床表现诊断,动静脉瘘、假性动脉瘤根据彩色多普勒超声明确并复查。

2 结果

2.1 冠脉造影并发症 单纯冠脉造影检查 120例,出现并发症 1例,为心室纤颤。发生在做右冠脉造影时,与导管进入右冠窦房结动脉有关,迅速将导管撤离右冠开口,及时电除颤复律,重新调整造影导管,造影成功。

2.2 冠脉治疗并发症 冠脉介入术中出现无复流 2例,其中1例发生在左冠病变球囊扩张后,经予以硝酸甘油并及时置入支架后,血流恢复 TIMI 3级。1例发生在右冠病变,当支架置入后,病人立即出现胸闷、胸痛,随之心室纤颤,及时除颤成功,经应用吗啡、冠脉内硝酸甘油,病人症状缓解,造影示前向血流恢复 TIMI2级。边支闭塞 3例,主要发生在分叉病变,边支较小、未予导丝保护,除 1例病人出现一过性胸闷外,其他 2例病人无任何症状。

2.3 外周血管并发症 本资料中外周血管并发症主要为桡动脉穿刺部位并发症。其中局部皮下血肿 5例,经加压包扎,3～8d自行吸收、消散;局部皮肤出现水泡 2例,经针刺抽水及烤电后 3～5d好转。桡动脉痉挛 2例,予以硝酸甘油后痉挛解除;骨筋膜室综合征 1例,考虑与肱动脉或其分支损伤有关,给与弹力绷带加压包扎,静脉点滴甘露醇,1周后好转。未发现假性动脉瘤、无迷走神经反射、无桡动脉闭塞发生、未出现脑血管意外。

2.4 造影剂并发症 造影剂过敏反应 1例,术前造影剂过敏试验阴性,过敏反应发生在冠脉造影检查中,当开始推入造影剂时,病人出现胸闷、心慌、出汗,立刻给予地塞米松 10mg,症状缓解,造影检查示冠脉无病变,排除冠脉狭窄引起病人不适。

3 讨论

本组资料显示外周血管并发症是冠脉介入诊治中最常见的并发症。从统计看,穿刺部位局部血肿发生率 2.1%;局部血肿发生考虑与反复穿刺、压迫止血不当及抗凝剂等有关。

非离子型造影剂如欧苏等目前在冠状动脉介入诊疗中已广泛应用,但其不良反应仍高达 5%～10%[1],本组 1例碘过敏试验阴性,术中仍发生轻度过敏反应,经抗过敏治疗后好转。提示即使碘过敏试验阴性,在快速大量注入造影剂后,仍有可能发生过敏反应,应引起注意。

冠状动脉诊疗中常见的并发症如死亡、急性心肌梗死等虽未发生,但仍见到心室纤颤、无复流并发症。其中冠脉造影引起心室纤颤明显与操作有关。预防的关键严密、规范的操作,熟练的技术及完善的抢救措施[2]。

在总结冠状动脉介入诊疗并发症发生原因及处理方法的同时,我们感到要尽量避免并发症的发生,主要做好以下几个方面:(1)经桡动脉途径避免反复穿刺,因为桡动脉易痉挛,最好一针见血,以防血肿、假性动脉瘤。 (2)因为桡动脉易痉挛,穿刺成功后常规给予硝酸甘油 200μg、肝素 2000μg,经桡动脉途径操作导管时要轻柔,术中所有导管操作均要导丝先行,最好全程透视下进行,一旦有阻力、切莫用力向前推进,导管内推点造影剂看看导管前方血管情况,若排除痉挛,由于血管狭窄引起,最好改用股动脉途径,以免造成血管损伤或穿孔,引起严重后果。(3)压迫止血方法正确,以防血肿,以防血管迷走反射。(4)术后抗凝要动态观察 APTT;(5)彩色多普勒对外周血管并发症诊断和治疗具有重要意义;(6)推注造影剂要避免速度过快、剂量过大;(7)经桡动脉途径介入不熟练者或病变复杂的病人,最好仍是首选股动脉途径。

1 立占全.冠状动脉造影与临床 [M].沈阳辽宁科学技术出版社,2001:195-196.

2 王斌,郭继鸿.心导管术的外周血管并发症 [J].中国介入心脏病学杂志,2002,10(3):145-147.