张春明，刘振华

（吉安市中心人民医院泌尿外科，江西 吉安343000）

采用经皮肾镜碎石技术（PCNL）处理肾结石尤其是复杂性肾结石，因具有创伤小、恢复快、清石率高的特点，日益受到广大患者的欢迎。如何恰当处理经皮肾镜术中、术后的严重出血，成为泌尿外科医师日益关注的问题[1]。2005年8月至2010年7月吉安市中心人民医院泌尿外科采用PCNL治疗肾结石患者312例，术中、术后出现严重出血者9例，经保守和介入治疗，均取得较好的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在本院采用PCNL治疗的312例肾结石患者中并发严重出血者9例（2.88%），男7例，女2例，年龄22～72岁，平均42.3岁。结石直径为15～35 mm，平均24.4 mm，均为多发结石，结石分布于各中盏及下盏。其中伴有双侧肾结石者2例。既往有肾开放取石术者1例，曾多次行体外冲击波碎石（ESWL）者1例，肾实质厚度＞2 cm者3例，结石梗阻合并感染积脓者2例。

1.2 治疗方法

均采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者先取截石位，行患侧输尿管逆行插管注水造成人工肾盂积水并留置导尿，然后改俯卧位，患者腹区垫高，便于术中穿刺操作。采用B超定位，根据结石位置建立经皮肾通道，通常取11肋间或12肋下与腋后线交点为穿刺点，B超定位，18 G穿刺针刺入目标肾盏，尿液流出后退出针芯，置入安全导丝，用筋膜扩张器由F8扩张至F18，再置入硬型输尿管镜，采用大功率钬激光碎石或气压弹道碎石术，取石后常规顺行留置双J管及肾造瘘管。

2 结果

9例患者均一次性穿刺成功，为单通道取石或双通道取石，手术时间62～138 min，平均100 min，其中2例双肾多发结石同时行双侧肾结石手术（1例既往有双侧肾开放取石史）。术后出血时间为1～10 d，平均4 d。临床表现为：突发持续血尿，颜色呈鲜红色，术后血红蛋白较术前下降幅度40～70 g·L－1，均先卧床制动，给予夹毕造瘘管1～2 h，静脉给予止血药物、扩容、输血；形成血凝块伴排尿困难者给予生理盐水冲洗膀胱。7例患者经上述治疗后血尿消失，症状缓解，住院时间14 d，痊愈出院；2例患者经保守治疗无效，立即急诊行肾动脉造影，采用Seldinger法穿刺右侧股动脉，超选择插管至肾动脉或肾段动脉行数字减影血管造影（DSA）检查，进一步超选插管至肾分支动脉出血口，以明胶海绵或弹簧圈进行栓塞止血，止血效果明显，24 h后造瘘管引流液颜色转清，血尿等症状消失，全身情况改善，复查血红蛋白及血肌酐显示正常。住院10 d，痊愈出院。

3 讨论

随着经皮肾镜技术及腔内碎石技术的不断提高及完善，PCNL作为复杂性肾结石的首选治疗方法已广泛应用于临床，但其也存在并发症，如出血、邻近脏器损伤等[2]。术后大出血是经皮肾镜最严重的并发症之一。Stoller M.L.等[3]报道：PCNL术中、术后发生大出血的概率是3%，严重出血可以发生在肾脏穿刺、通道扩张、肾镜操作等任何一个环节或术后早期，严重出血已成为经皮肾镜后顾之忧，如何预防和处理该并发症是临床医师棘手的问题。

3.1 穿刺定位

目前穿刺定位多采用X线和B超2种方法。X线定位因为是平面图像，且无法判断肾脏位置的深与浅及穿刺针是否在肾脏。本研究中笔者选择B超定位，B超定位在选择目标肾盏、引导穿刺方面有诸多优点，可以提供穿刺肾脏的内部结构、结石与局部肾盏的关系、肾实质的厚度，穿刺入针的角度、方向及深度，增加了肾穿刺的准确性，减少了穿刺扩张通道的失血量[4]。穿刺部位的选择应在肾脏后外侧，经中盏或下盏远离肾门的“无血管区”，此处进针相对损伤小。对无积水肾脏，穿刺风险加大，因肾实质增厚时，肾脏血供亦增加，更容易损伤血管，笔者认为对无积水肾脏，术前应行CT三维重建，了解肾脏的血管分布，以减少出血风险。

3.2 工作通道的建立

工作通道的扩张成功与否是术中、术后出血的重要因素。穿刺成功后，先用筋膜扩张器扩张，扩张时力量不能太大，把握好深度，不能过深，否则可以引起对侧肾实质损伤出血。若扩张深度不够，可以置入输尿管镜观察，将其扩张鞘推入集合系统。肾实质因大口径扩张而易造成的肾实质撕裂，但小口径操作通道较小，操作不便，降低了结石清除效率，增加了手术时间。

3.3 操作注意事项

操作应轻柔，尤其是有开放手术病史及多次体外冲击波碎石的患者，因其肾脏与周围组织粘连而相对固定，若一味追求清石率，输尿管镜摆动幅度过大，则可以引起肾盏颈撕裂[5]；对于存在于视野死角的结石，若力量过大，勉强进入肾盏，也可以发生肾盏损伤出现大出血，此类患者不能勉强取石，可保留通道2次取石或B超引导下建立第2通道。对于质地坚硬的结石，自然手术时间延长，笔者认为，使用气压弹道碎石，清石效率会提高。本研究中有2例患者穿刺后发现有脓液引出，肾盏黏膜充血水肿，碎石后黏膜撕裂出血，经保守治疗好转，笔者认为，此类患者应保留通道充分引流，适当运用抗生素，待水肿完全消失后再进行清石。

3.4 出血的处理

应严密观察患者出血情况，早期发现并采取有效措施，包括术中、术后使用止血药物、输血，术后避免早期下床活动、保持尿管通畅、绝对卧床等；若膀胱内出现血凝块，及时进行膀胱冲洗，并同时夹毕造瘘管1～6 h，通过上述治疗，多数患者均可以达到止血的目的。若患者经上述治疗后未见明显好转或血尿反复发作，应考虑到损伤动脉的可能，此时应果断行介入栓塞治疗[6]，其治疗效果确实可靠，因选择性高，不会引起肾功损害。本研究中有2例患者保守治疗无效，采用DSA下栓塞出血的肾分支动脉，其中1例双侧结石的患者同时出现双侧出血，行双侧出血的分支肾动脉栓塞，24 h后造瘘管颜色转清，血尿消失，复查肾功显示正常。

综上所述，术中出现操作并发症、肾实质厚度较厚、既往有肾切开取石手术史、手术时间过长、结石体积较大并质地较硬、感染、多次ESWL均能增加出血量，一旦发生严重出血，经夹闭造瘘管、止血、输血等保守治疗无效，选择超选择肾动脉介入栓塞技术治疗经皮肾镜碎石术并发严重出血，是安全有效的，而且能最大程度地保留肾组织和保护肾功能。

[1] 何永忠，刘建河，曾国华，等。微创经皮肾镜取石术后迟发出血原因及介入治疗[J].中华泌尿外科杂志，2007，27（6）：371－373.

[2] 梁卓寅，曾国华，吴文起，等.经皮肾穿刺术后出血原因和介入栓塞治疗[J].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2007，1（2）：10.

[3] Stoller M L，Volf J S Jr，St Lezin M A.Estimated blood loss and transfusion rates associated with percutaneous nephrolithotomy[J].J Urol，1994，152（6pt 1）：1977－1981.

[4] 洪丽艳，张秋风，董君，超声引导经皮穿刺的临床体会[J].中国医药指南，2009，7（3）：112－113.

[5] 吴开俊.经皮肾镜取石术值得关注的问题[J].中华泌尿外科杂志，2008，29（10）：653－655.

[6] 李逊，曾国华，袁坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石：20年经验[J].北京大学学报：医学版，2004，36（2）：124－126.