杨丽霞，何 颖，李小鹏，张伦理

（南昌大学第一附属医院感染科，南昌330006）

甲状腺机能亢进（以下简称甲亢）合并病毒性肝炎在临床上并不少见，甲状腺激素和肝脏有密切关系，严重肝脏疾病可影响血清甲状腺激素甚至是促甲状腺激素代谢。甲亢合并病毒性肝炎如治疗不当，易发展成重型肝炎，增加死亡率。笔者对南昌大学第一附属医院2000－2010年收治的14例甲亢合并病毒性肝炎死亡患者的临床资料进行回顾性分析，总结甲亢病毒性肝炎的诊治经验，以提高其治疗成功率。

1 临床资料

1.1 一般资料

甲亢合并病毒性肝炎患者14例，男10例，女4例，年龄29～62岁，平均37岁，住院时间2～83 d，平均36 d。

1.2 甲状腺机能情况

14例患者均根据其临床表现，体征，实验室游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）、促甲状腺素（s TSH）及甲状腺彩超确诊为甲亢。其中9例既往有甲亢病史，病程0.5～15年，这些病例均应用过抗甲状腺药物（ATD）治疗，疗程长短不一（2个月～6年），仅个别患者完成正规疗程，大多数患者在症状改善后自行停药，且未定期检测肝功能；5例患者在入院前（1～6个月）已有明显甲亢症状，但未就诊，入院后确诊。

1.3 肝功能损害情况

所有患者均有明显肝功能损害，入院时血清丙氨酸转氨酶（ALT）182～1 140 U·L－1，总胆红素（TBIL）163.4～810.5μmol·L－1，白蛋白（ALB）23～32.6 g·L－1，凝血酶原时间（PT）25～55.9 s。病原学：乙肝9例，乙肝合并丙肝2例，乙肝合并戊肝1例，乙、丙、丁肝重叠感染1例，戊肝1例；其中3名患者分别服用治疗疥疮、白癜风、骨折的中草药（成分不明）导致严重肝损害。

1.4 治疗方法

入院后停用一切肝损害药物，卧床休息，予以高营养食品及多种维生素，维持水电解质平衡，给予常规护肝、退黄疸、促进肝细胞再生等药物治疗，予心得安控制心率，甲亢灵胶囊减轻甲亢症状，并补充白蛋白、新鲜冰冻血浆等综合治疗，有核苷类似物抗病毒治疗指征者给予相应治疗。在综合治疗的基础上有4例接受了分子吸附再循环系统（molecular absorbent recirculating system，MARS）人工肝或血浆置换人工肝支持疗法，1例患者行131I同位素治疗甲状腺功能亢进，2例患者行MARS人工肝联合131I治疗，另7例患者由于经济等其他原因，未行人工肝治疗。

1.5 预后

14例患者中有9例是入院前发现甲亢，5例是发病住院时发现甲亢，均诊断为重型肝炎。所有病例均有严重并发症，最终因腹腔严重感染死亡4例，肺部感染死亡3例（其中真菌感染2例），肝肾综合征死亡3例，脑水肿脑疝死亡1例，心衰肺水肿死亡1例，消化道出血死亡1例，肠穿孔死亡1例。

2 讨论

肝脏是甲状腺激素代谢的重要组织［1］，也是甲状腺激素作用的靶器官之一。甲亢与肝脏损害互相影响，肝脏对甲状腺激素的代谢、转化、排泄及甲状腺球蛋白的合成具有重要作用。严重肝功能损害时，由于肝细胞大量坏死，甲状腺激素的代谢和灭活受到严重影响，同时肝脏合成白蛋白不足，结合的T3、T4与FT3、FT4失去动态平衡，加重甲亢病情。而甲亢致肝损的机制与以下几方面有关：1）甲状腺激素升高，可引起大量代谢产物及有毒物质堆积，加重肝脏负担，同时甲状腺激素还可直接对肝脏产生毒性作用［2］。2）高代谢导致糖原、蛋白质、脂肪的合成减少，引起肝糖原、必需氨基酸及维生素消耗过多，使肝脏相对营养不良，甚至出现肝细胞坏死及肝硬化。3）甲亢患者因甲亢性心脏病并发心衰较常见，可引起肝静脉瘀血，甚至肝小叶中央坏死，导致肝脏损害。4）甲亢还不同程度影响肝内各种酶的活力［3］，从而影响机体代谢。而临床上常用的抗甲状腺药物（ATD）对肝脏都有不同程度的损害，易发生药物性肝损害［4－5］。我国又是病毒性肝炎高发国家，急性、慢性肝炎本身可导致严重肝功能损害。病毒性肝炎、甲亢、药物等因素共同影响，导致治疗极为棘手。临床上应注意鉴别是甲亢并发病毒性肝炎，还是甲亢性肝病，或是抗甲亢药物性肝损害。正确的诊断对指导治疗和估计预后非常重要。

本研究14例病例中均为甲亢合并病毒性肝炎，其中3例患者发病前有肝损药物服用史，4例患者有肝炎病毒重叠感染，提示肝损性药物会加重肝损害，使病毒性肝炎重症化，增加死亡率，而重叠感染也是导致死亡率增高的原因之一，故对乙肝携带患者应尽量避免服用肝损药物，避免重叠感染。甲亢患者感染病毒性肝炎时可引起严重的临床过程，有别于单纯病毒性肝炎，本组14例患者中9例既往有甲亢病史，病程0.5～15年，这些病例均应用过抗甲状腺药物（ATD）治疗甲亢，大多数患者在症状改善后自行停药，且未定期检测肝功能。5例患者在入院前（1～6个月）已有明显甲亢症状，但未就诊、未治疗。通过对上述病例的研究，提示甲亢早期正规治疗的重要性，甲亢病程越长，甲亢性肝损害发生率越高，故应定期监测肝功能。甲亢所引起的肝损害可表现为肝功能异常，肝脏肿大，甚至肝硬化，称为甲亢性肝病［6］。因此控制甲亢是治疗甲亢合并病毒性肝炎的关键。甲亢合并病毒性肝炎常见的并发症有甲亢性心脏病、心衰、肝性脑病、腹腔感染、肺部感染、肝肾综合征、消化道出血、肠穿孔等。本研究14例患者中因感染（腹腔及肺部感染）而死亡的有7例（占50.0%），为主要死因，这与多数重症肝炎患者Kupffer细胞下降及单核细胞、巨噬细胞、补体系统、调理素、干扰素系统功能降低有关，且重症肝炎患者因昏迷、呼吸衰竭、留置尿管、长期输液，导致细菌侵入或长期大量应用抗菌素导致二重感染，故及时发现感染征象，及时合理应用抗生素，可降低死亡率。肝肾综合征死亡3例（占21.4%），这与血管强烈收缩、肾小球滤过率降低及革兰阴性菌内毒素有关，大多属于功能性，肝肾综合征较少单独出现，发生较晚，且多有诱因，但一旦发生，死亡率极高，故临床抢救重症肝炎患者，应避免肾损害性药物，一旦发生，及时有效扩充血容量，改善肾血流量，促尿生成增多。其他的死因还有脑水肿脑疝、心衰肺水肿、消化道出血、肠穿孔等。

总之，甲状腺功能亢进合并病毒性肝炎，病程一般较长，病情往往较重，故应早发现，早诊断，规范治疗甲亢及病毒性肝炎，避免使用肝损及肾损药物，早期预防及治疗并发症，去除肝昏迷诱因，有效控制感染，防止消化道出血。人工肝联合131I治疗能在一定程度上解决临床上甲亢合并病毒性肝炎患者治疗难的问题，降低死亡率，提高抢救治愈率［7］。

［1］ Leeuwenburgh I，Stijnen P J，Verburg G P.Recovery of chronic hepatitis by treatment of concomitant hypesthyroidism［J］.Eur Gastroenterol Hepatol，2001，13：1389－1392.

［2］ 陈灏珠.实用内科学［M］.12版.北京：人民卫生出版社，2006：1231－1246.

［3］ Kubota S，Amino N，Matsumoto Y，et al.Serial changes in liver function tests in patients with thyrotoxicosis induced by graves disease and painless thyroiditis［J］.Thyroid，2008，18（3）：283－287.

［4］ Kim H J，Kim B H，Han Y S，et al.The incidence and clinical characteristics of symptomatic propylthiouracil－induced hepatic injury in patients with hyperthyroidism：a single－center retrospective study［J］.Am J Gastroenterol，2001，96：165－169.

［5］ Khoo A L，Tham L S，Lee K H，et al.Acute liver failure with concurrent bupropion and carbimazole therapy［J］.Ann Pharmacother，2003，37：220－223.

［6］ 黄泳齐.肝病与全身性疾病［M］.北京：中国医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993：150－151.

［7］ 张伦理，陈士彬，何江龙，等.分子吸附再循环系统治疗甲状腺功能亢进合并严重肝损害的临床研究［J］.中华肝脏病杂志，2007，15（9）：707－708.