游全贵 游德龙

气管支气管异物是耳鼻咽喉科危重急症，容易导致患者死亡与伤残，掌握好这类患者的诊断与处理技巧，可以减少患者的死亡率与伤残率。我科2005年12月至2010年12月，共收治气管支气管异物128例，资料完整，现总结报告如下。

1 临床资料

128例中，男72例，女56例;年龄6个月至68岁，其中3岁以下96例，占到75%。异物发生在10 d以内92例，10～20 d 19例，20 d以上17例。总气管异物52例(40.6%);右侧支气管异物48例(37.5%);左侧支气管异物28例(21.9%);气管支气管内多发性异物6例(4.7%);危重患者46例(35.9%)。异物种类：植物类92例，西瓜子36例，花生仁32例，豆类12例，葵花子8例，饭菜3例，菱角末1例。动物类6例：鸡骨2例，鸡脚1例，活鱼1例，肉饼2例。金属类5例：圆珠笔铜套1例，口哨薄铁弹片4例。其他25例，包括薄塑料圆珠笔帽9例，硬塑料空心圆柱体口哨3例，避孕套碎片2例，蛋壳2例，螺壳5例，电线1例，方便面3例。X线及胸部CT检查：肺气肿18例，肺不张13例，纵隔摆动13例，肺部炎症32例，异物影56例，误诊11例。其中误诊为肺部炎症7例，喘息性支气管炎4例。

2 处理方法与结果

表麻下手术119例，全麻手术5例，住院期间自行咳出4例。在直达喉镜下取异物70例，包括总气管异物38例，支气管异物32例;支气管镜下取异物54例，包括总气管异物11例，支气管异物43例。术中及术后死亡2例，死于心衰。手术并发气胸和皮下气肿2例。

3 讨论

气管支气管异物是耳鼻咽喉科临床常见急症，是儿童意外伤亡的主要原因之一［1］。若处理不当或抢救不及时常可危及生命，所以必须及时确诊，尽早取出异物，但是常有病史不详细，症状不典型，容易造成一些误诊。本组资料误诊11例，其中1例反复右支气管感染4个月，在外院住院3次行抗炎治疗未痊愈。因此，只有详细询问病史，行体格检查和X线检查，综合分析，才能提高确诊率，降低误诊及漏诊。对年青医务人员尤应提高对本病的认识，熟练掌握本病的诊断及鉴别诊断，特别具有反复呼吸道感染表现，经内科治疗仍旧迁延不愈的高发年龄患儿更应避免误诊及漏诊。

本组病例除5例全麻手术外，其余病例都在表麻下手术。在手术中我们使用丁卡因表麻，具有以下优点：①可以迅速控制喉痉挛，在开裂喉镜暴露喉部时，由于喉镜的刺激，免不了引起喉痉挛，声门紧闭，呼吸处于暂时停顿状态，长时间的喉痉挛危及患者的生命，特别是婴幼儿，由于神经系统发育不完善，更具有致命的威胁。实践证明，用喉镜挑起会厌后，用喷雾器对准喉部迅速喷1%丁卡因3次后，喉痉挛迅速消失，声门张开。②可以预防或防止术中术后喉痉挛的发生。事实证明，未经表面麻醉的患者，术中手术器械或异物经过和接触声带时，由于迷走神经的反射作用，免不了会发生不同程度的喉痉挛，造成手术困难，异物脱落，喉部创伤等。本组表面麻醉手术病例，术中手术器械或异物经过和接触声带时，未发生明显的喉痉挛。③可以预防术中及术后喉水肿的形成，避免术后气管切开。气管支气管异物取出术术后喉水肿的形成主要是由于术中喉部组织受到不同程度的创伤所造成的，这种创伤是人为造成的。未经麻醉的喉部对器械或异物的刺激具有非常灵敏的反射作用，其结果是声带收缩，声门紧闭。紧缩的声带对器械的进出或持续性刺激产生一定的抵抗力，这种抵抗力增加了手术操作的难度，并使任何一种通过喉部的操作对喉部产生一定程度的创伤，这是术后喉水肿形成的主要原因，本组行喉部表面麻醉的病例，表麻后声带松弛，声门张开，器械对声带的刺激反应较小，产生的抵抗力小，因此术后基本上无水肿的情况发生，没有做气管切开的病例。

特殊类型气管支气管异物多发生于较大儿童和成人，多能提供明确的异物吸入史，根据各类特殊类型异物的特点选择适宜的手术方法是保证手术成功的关键［2］。本文中两种特殊异物的处理：一种是乳白色圆珠笔帽，本文遇到9例，因异物半透明，很难辨认，我们把它叫做“隐形”支气管异物，在做支气管镜检查时，发现支气管虽然可看见黏膜，但黏膜上微血管模糊，无异物的支气管黏膜清晰可见，由于笔帽菲薄，并且紧贴着支气管壁，如隐藏起来一般，肉眼很难辨认，但是经过调整患儿体位，圆珠笔帽边缘与支气管壁分离可见一间隙，此时伸入异物钳夹住圆珠笔帽露出的边缘，采用旋转法使圆珠笔帽整体与支气管分离，与支气管镜同步退出，顺利取出异物。另一种是硬塑料圆柱体空心口哨，此种异物一般位于气管内，因口哨壁过厚，支气管异物钳无法钳住，改用直接喉镜下用喉部异物钳钳取，但是口哨通过声门时容易滑脱，原因是口哨加上喉钳的厚度超过了声门的最大宽度，之后采用将闭合的喉钳插入口哨空心内，再张开喉钳，使喉钳贴紧口哨的内侧壁，待声门张开时迅速通过声门取出异物。

危重呼吸道异物病例多为异物较大，异物在气管支气管内停留时间较长或者异物多发和刺激性较强的病例，如花生仁等有机物质。异物多停留在气管或者支气管内，甚至双侧支气管内，由于呼吸道严重受阻，呼吸困难均比较严重，常伴有心衰表现，死亡率较高。本组病例死亡2例。处理的首要措施是抗炎与抗心衰治疗，抗炎除了抗生素使用外，大剂量激素治疗相当重要，有利于迅速减轻气管支气管和喉部的黏膜水肿，增强了患者的应激能力，极大减少了术后需要行气管切开的机会。激素首选地塞米松，首次剂量按1 mg/kg计算，肌内注射或者静脉点滴。呼吸道异物诊断一旦确立，宜争取尽早手术，危急情况下打破常规立即手术，除必要的心肺听诊检查外，其他一般辅助检查宜尽量避免或暂缓进行，以免贻误抢救时机。

［1］展鸿谋，余永梅．气管支气管异物129例临床分析．临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20(22)：1040-1041．

［2］李梅生，孔秋艳，孙献军．特殊类型气管支气管异物手术取出方法探讨．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21(12)：534-536．