孟莉 徐建英

妊娠期肝内胆汁瘀积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是一种妊娠中、晚期出现的以皮肤瘙痒、胆汁瘀积和黄疸为特征的并发症。该病可引起胎儿窘迫、早产、死产，增加围生儿发病率和死亡率，同时增加剖宫产率。现很少有从母胎之间的重要代谢器官一胎盘，对胆酸代谢的影响进行探索。

研究发现，人胎盘中存在 FXR及 MRPs、OATP、MDR3、FIC1、BSEP等多种肝脏中类似的胆汁酸转运蛋白的表达。本研究通过测定ICP母、脐血清中甘胆酸水平，以及胎盘中FXR、BSEP的表达情况，以探讨胎盘胆盐载体的表达与ICP胎儿体内高胆汁酸水平的关系，从胎盘角度研究ICP可能的发病机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自2007年01月至2008年12月在苏州大学附属一院住院择期剖宫产分娩的ICP患者35例为ICP组。ICP诊断标准参考曹泽毅主编《中华妇产科学》第2版。另选40例同期住院正常晚期妊娠，因社会因素剖宫产分娩妇女作为对照组，均为单胎，无其他妊娠合并症及并发症。两组孕妇的年龄、孕次、产次、胎儿出生时孕周均差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 材料与方法 母血采集：于剖宫产前30 min，抽取母体肘静脉血4 ml置干燥管，2500 rpm离心15 min，分离血清，置-20℃保存统一待测。脐血采集：新生儿断脐后，立即采脐静脉血4 ml置干燥管，处理同上。胎盘采集：两组孕妇均在剖宫产术中胎盘娩出5 min内取胎盘标本，切取新鲜胎盘母体面中央组织1 cm×1 cm×0.2 cm，注意避开蜕膜、胎膜组织、梗死及钙化区。立即用10%中性福尔马林固定，入脱水机和包埋机脱水、透明、浸蜡、包埋，制成蜡块待用。采用放射免疫分析法测定甘胆酸。采用免疫组织化学SP法检测中FXR及BSEP的表达。每例患者入院后即抽取空腹肘静脉血5 ml测定肝功能指标。

使用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，数据用均数±标准差(±s)表示，采用t检验，线性相关性分析，方差分析。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

ICP组患者共35例，其中出现瘙痒者27例，黄疸2例;入院采取地塞米松、熊去氧胆酸等治疗者31例;新生儿体重ICP组(3165.71±523.25)g与对照组(3181.25±302.70)g差异无统计学意义;ICP组早产5例(14.28%)，羊水Ⅰ～Ⅱ度污染者6例(17.14%)，胎儿宫内窘迫者6例(17.14%)，发生新生儿轻度窒息1例，对照组无一例上述异常情况。

2.1 ICP组和对照组母、脐血清CG值的水平比较 检验结果显示ICP组母、脐血清CG值(18507.14±6614.01)ng/ml、(6899.14±1823.05)ng/ml均高于对照组(1411.75±406.89)ng/ml、(2341.50 ± 633.62)ng/ml，差异有统计学意义，(P＜0.01);且对照组脐血清CG高于母血清，而ICP组母血清CG水平显著高于脐血清。同时ICP组母血清ALT、AST、ALP、T-BIL、D-BIL、I-BIL及TBA的测定值均明显高于对照组，两组比较均有统计学意义。

2.2 两组胎盘组织中FXR、BSEP表达水平 免疫组织化学显示FXR及BSEP蛋白在ICP胎盘中的定位和正常妊娠胎盘组织中分布基本一致，均分布于合体滋养细胞胞膜上和胞浆中。其中FXR的表达水平ICP组(16.54±2.16)%较对照组(11.38±1.44)%高，差异有统计学意义，(P＜0.01);BSEP的表达水平 ICP(4.94±1.11)%低于对照组(7.53±1.04)%，差异有统计学意义，(P＜0.01)。

2.3 ICP胎盘组织中FXR、BSEP表达水平与CG值间的相关性 ICP组胎盘组织中FXR的表达与母血清、脐血清CG水平呈正相关性，相关系数分别为0.58、0.54，(P＜0.01)。BSEP的表达量与母血、脐血CG水平呈负相关性，相关系数分别为-0.42、-0.30，(P ＜0.05)。

3 讨论

从妊娠12周起，胎儿肝脏就开始合成胆汁酸［1、2］，由于胎儿的肝胆分泌途径尚不成熟［3、4］，为避免胆汁酸的蓄积，胎儿将这些物质通过胎盘排入母体，最后经母体肝脏进行生物转化和清除。

3.1 1ICP患者肝细胞结构或功能受损 ALT主要存在于肝细胞浆中，AST存在于肝细胞的线粒体中，在常规肝功能检测中，其可灵敏地反映肝细胞的损伤情况［5］。本研究显示ICP组母血中 ALT、AST、ALP水平均明显高于对照组，(P＜0.05)，两组间差异有统计学意义。提示ICP组患者肝细胞受到一定程度的损害。

3.2 FXR、BSEP在ICP胎盘中的表达特点及其与ICP胎盘中胆汁酸转运功能受损的关系 本研究结果显示：正常妊娠时胎盘上存在着FXR与BSEP的阳性表达，免疫组化染色显示其主要位于滋养细胞包膜和胞浆中，说明FXR和BSEP在胎盘上可能参与了胆汁酸从胎儿向母体侧的转运。

ICP时，患者胎盘上FXR阳性表达数量两组间存在统计学意义，然而BSEP的阳性表达并未上调，反而降低，与对照组比较有统计学意义。表明ICP时血清胆汁酸浓度诱导了FXR的表达，但却未能刺激其靶基因 BSEP的表达增多，BSEP的表达反而减少，从而可能导致胎儿侧胆汁酸向母体侧的转运异常，引起胎儿胆汁瘀积。而本研究结果提示ICP时胎盘FXR的表达与母、胎血CG值呈正相关，相关系数r为0.58、0.54，(P＜0.01)。BSEP的表达量与母、胎血 CG水平呈负相关性，相关系数 r为-0.42、-0.30，(P＜0.05)，由于统计学上认为相关系数绝对值大于0.6时所得出的相关性才较为可靠，故本研究尚不能得出胎盘组织FXR、BSEP的表达量与母体内胆汁酸水平存在相关性的肯定结论，Serrano等［6］研究发现在未经UDCA治疗的ICP患者中，其胎盘滋养细胞母体面顶膜的ATP-依赖的胆汁酸转运系统的转运效率与母血中总胆汁酸水平成负相关，其相关系数高达-0.88，而使用UDCA治疗的ICP患者则不存在这种相关性。本研究结果也显示出正常晚期妊娠胎盘中BSEP的表达呈现低水平，可能反映了正常妊娠情况下胎儿胆汁酸水平的低下;或者生理妊娠情况下，BSEP不是胎盘上排泌胆汁酸的主要载体。而国内徐洲［7］、刘玉玲等［8］研究发现妊娠各期胎盘均有 ATP-依赖的胆盐载体MDR3、FIC1 mRNA的表达，而ICP患者胎盘组织中该表达量均低于正常晚孕妇女，可部分协助解释胎儿胆汁瘀积的发生与维持。由此，胎盘排泌胆汁酸过程是一个复杂的过程，也是一个多胆汁酸转运载体共同作用的过程，ICP胎盘胆汁酸转运功能异常有待进一步研究。

3.3 ICP与胎儿宫内窘迫 目前为止，引起ICP不良妊娠结局的原因尚未彻底明了。但人们已逐渐认识到该病主要危害胎儿。本研究中ICP组早产5例(14.28%)，羊水Ⅰ～Ⅱ度污染者6例(17.14%)，胎儿宫内窘迫者6例(17.14%)，发生新生儿轻度窒息1例，而对照组无一例发生上述并发症。证实ICP组对胎儿存在着一定的危害。故应在诊断ICP后密切监测胎儿情况，适时作好终止妊娠的准备以减少胎婴儿并发症发生的可能。

本实验发现高胆汁酸刺激FXR的表达增加，但其靶基因BSEP在ICP胎盘组织中的表达却未能相应增加，对理解其不良妊娠结局的发生机制提供基础，同时为该疾病的治疗提供一新思路，是否可采取BSEP激动剂从而增加其在胎盘中的表达，提高胎盘对胆汁酸的排泌能力，从而降低胎儿不良妊娠结局。

［1］Colombo C，Zuliani G，Ronchi M，et al.Biliary bile acid composition of the human fetus in early gestation.Pediatr Res，1987，21(2)，197-200．

［2］Setchell KD，Dumaswala R，Colombo C，et al.Hepatic bile acid metabolism during early developmeng revealed from the analysis of human fetal gallbladder bile.J Biol Chem，1988，263(32)：16637-16644．

［3］Colombo C，Roda E.Correlation between fet al and maternal serum bile acid concentrations.Pediatr Res，1985，19(2)：227-231．

［4］Monte MJ，Rodriguez-Bravo T，Macias RI，et al.Relationship between bile acid transplacental gradients and transport across the fet al-facing plasma membrane of the human trophoblast.Pediatr Res，1995，38(2)：156-63．

［5］戴钟英.进一步提高对妊娠期肝内胆汁瘀积症的研究水平．中华妇产科杂志，2002，37(9)：513-515．

［6］Serrano MA，Macias RI，Vallejo M，et al.Effect of ursodeoxycholic acid on the impairment induced by maternal cholestasis in the rat placenta-maternal liver tandem excretory pathway．Pharmacol Exp Ther，2003，305(2)：512-524．

［7］徐州，柯柬初，邢爱耘.胎盘FIC1 mRNA的表达及其与ICP关系的研究. 四川大学学报(医学版)，2008，39(3)：430-433．

［8］刘玉凌，乔福元，刘海意，等.妊娠期肝内胆汁瘀积症患者MDR3基因突变的研究．中华妇产科杂志，2006，41(4)：266-267．